En France, la spécialité pharmaceutique Lytos° est commercialisée sous forme de comprimés dosés à 520 mg d'acide clodronique, un diphosphonate. Elle est autorisée dans les ostéolyses et les hypercalcémies malignes. L'acide clodronique expose à des hypocalcémies et hypophosphatémies, des ostéonécroses et fractures et des troubles digestifs.
En France, entre 2016 et 2019, avaient été notifiés 3 cas de confusion entre ce médicament destiné à des patients atteints de cancer et le complément alimentaire Lithos° disponible sous forme de comprimés contenant du citrate de potassium et de magnésium.
Entre 2020 et fin 2022, 5 nouveaux cas de confusion entre Lytos° et Lithos° ont été notifiés en France. Ces 8 confusions ont eu lieu lors de la prescription (3 cas), la dispensation (4 cas) ou l'administration (1 cas). Le médicament a été à chaque fois dispensé, et pris dans 6 de ces cas à la place du complément alimentaire. Dans 2 cas, les patientes ont eu une hypocalcémie après avoir pris le diphosphonate pendant 1 à 2 mois.
Ces cas ont conduit l'Agence française du médicament (ANSM) et l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) à émettre des recommandations en 2017, réitérées en 2019, 2020 et 2022. L'ANSM a aussi annoncé des modifications des boîtes du médicament Lytos° pour courant 2023, demandées à la firme.
Le signalement de nouveaux cas de confusion entre Lytos° et Lithos° montre l'insuffisance des mesures prises par l'ANSM et l'Anses depuis 6 ans. Et il est peu probable que les modifications apportées au conditionnement de Lytos° résolvent ce problème.
Il est de la responsabilité des autorités sanitaires et des firmes de rectifier au plus vite ces noms commerciaux trop similaires.
Élaboré par la Rédaction
©Prescrire 1er février 2023
• Texte complet :
"Confusions entre la spécialité Lytos° et le complément alimentaire Lithos° : ça continue !" Rev Prescrire 2023 ; 423 (472) : 105-106. Réservé aux abonnés.