Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2025

Comparaison aux options de référence

L'arrivée de nouveaux médicaments, de nouveaux éléments d'évaluation, de nouvelles données sur les effets indésirables, remet constamment en question la balance bénéfices-risques et le choix des options thérapeutiques.

Tous les médicaments ne se valent pas, et toutes les nouveautés médicamenteuses n'apportent pas un progrès clinique. Dans certaines situations, des médicaments sont utiles : ils apportent un progrès thérapeutique par rapport à d'autres options. En revanche, d'autres sont plus dangereux qu'utiles et sont à écarter de la panoplie thérapeutique (3).

L'évaluation des médicaments par Prescrire s'appuie sur une recherche documentaire méthodique et reproductible, et un travail collectif d'analyse selon une procédure établie :

• hiérarchisation des données d'efficacité avec priorité aux données de plus fort niveau de preuves, et d'abord celles issues d'essais comparatifs randomisés, en double aveugle ;

• comparaison au traitement de référence (médicamenteux ou non), quand il en existe un, à la suite de la détermination précise du meilleur traitement comparateur ;

• analyse des résultats basés sur les critères d'évaluation cliniques les plus pertinents pour les patients, par exemple, selon les situations : la mortalité, les symptômes les plus gênants, la qualité de vie ; ou encore des critères intermédiaires (tels que des résultats biologiques ou d'imagerie) quand une corrélation avec des critères cliniques pertinents est démontrée (4,5).

Analyse attentive des effets indésirables

L'analyse des effets indésirables d'un médicament est plus complexe, car ils sont souvent moins étudiés que l'efficacité. Ce décalage lui-même pèse dans la détermination de la balance bénéfices-risques.

Pour constituer le profil d'effets indésirables d'un médicament, l'analyse s'appuie sur les divers signaux apparus au cours des essais cliniques, les similarités pharmacologiques et les données de pharmacologie animale.

Au moment de l'autorisation de mise sur le marché (AMM), beaucoup d'incertitudes persistent. Certains effets indésirables, rares mais graves, peuvent ne pas avoir été repérés lors des essais, et le sont parfois seulement après plusieurs années d'utilisation chez un grand nombre de patients (3).

Données empiriques, expérience personnelle : évaluation entachée de biais majeurs

L'évaluation empirique de la balance bénéfices-risques d'un médicament, basée sur l'expérience personnelle, est importante pour imaginer des pistes de recherche, mais elle est entachée de biais majeurs qui réduisent beaucoup le niveau de preuves de ses résultats (3,4). Ainsi, certaines évolutions particulières d'une maladie sont parfois signalées, sans que l'on sache dans quelle mesure le médicament en est la cause, ni quel est le rôle d'autres facteurs : évolution naturelle de la maladie, effet placebo, effet d'un autre traitement, modification du mode de vie ou de l'alimentation, etc. Et quand une amélioration est observée chez certains patients, l'évaluation empirique ne permet pas de dénombrer ceux qui, au contraire, subissent une aggravation par la même intervention (3).

Les données expérimentales obtenues grâce aux patients ayant participé à des essais cliniques, particulièrement à des essais randomisés en double aveugle versus traitement de référence, sont le principal moyen d'écarter le maximum de biais auxquels exposent des évaluations non comparatives et non aveugles chez un petit nombre de patients (3,4).

Maladies graves en impasse thérapeutique : informer sur les conséquences des interventions

En situation d'impasse thérapeutique dans une maladie grave, à titre individuel, les patients font des choix divers : du refus de tout traitement, jusqu'à l'essai de tout médicament ayant la moindre probabilité de procurer une amélioration passagère, même au risque d'effets indésirables graves.

Pourtant, les patients en impasse thérapeutique ne sont pas des cobayes : l'évaluation de médicaments ne relève pas des soins mais d'une recherche clinique réalisée dans les règles. Il est en effet utile que des patients soient inclus dans des essais cliniques, en ayant connaissance des risques avérés et prévisibles, et en sachant que les bénéfices espérés sont incertains. Les chercheurs doivent publier des résultats détaillés de ces essais (qu'ils montrent ou non une certaine efficacité du médicament) afin de faire progresser les connaissances.

Dans tous les cas, chaque patient doit se voir présenter l'option de ne pas participer à un essai ou de refuser un traitement de la "dernière chance", dont la balance bénéfices-risques est mal cernée. Et cela comme une véritable option, et non comme un abandon. L'accompagnement des patients, l'attention et les soins symptomatiques qui leur sont portés, font partie des soins utiles, même s'ils ne visent pas la guérison ni le ralentissement de l'évolution d'une maladie.

Contrairement aux médicaments testés dans des essais cliniques, autour desquels l'incertitude est grande, les médicaments utilisés dans le cadre des soins doivent avoir une balance bénéfices-risques favorable. Il est de l'intérêt collectif que l'AMM d'un médicament soit octroyée sur la base d'une efficacité démontrée par rapport au traitement de référence et d'un profil d'effets indésirables acceptable au vu de la situation, car une fois l'AMM accordée, en général, l'évaluation de l'efficacité du médicament ne progresse plus, ou très peu (3). Et les retraits de médicaments dont la balance bénéfices-risques s'avère défavorable sont lents et rares.

Antitumoraux

Divers antitumoraux ont une balance bénéfices-risques nettement défavorable. Ils sont souvent autorisés dans des situations où les autres traitements semblent inefficaces. Plutôt que d'exposer les patients à une toxicité importante sans bénéfice clinique le justifiant, il est prudent de se concentrer sur des soins symptomatiques adaptés et sur la préservation d'une certaine qualité de vie.

• Le mifamurtide (Mepact° - non commercialisé en France) en ajout à une chimiothérapie dans les ostéosarcomes, n'a pas d'efficacité démontrée pour allonger la durée de vie, et il expose à des réactions d'hypersensibilité graves, des épanchements pleuraux et péricardiques, des effets indésirables neurologiques, des surdités (n° 326 p. 889-892 ; n° 341 p. 236). Il est plus prudent de proposer une chimiothérapie sans mifamurtide.

• Le nintédanib (Vargatef° - non commercialisé en France), un inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet antiangiogenèse, autorisé dans certains cancers bronchiques non à petites cellules, en ajout au docétaxel (Docétaxel Hospira° ou autre), n'a pas d'efficacité démontrée pour allonger la durée de vie. Il expose à des atteintes hépatiques et aux nombreux effets indésirables graves liés à l'inhibition de l'angiogenèse, dont : thromboses veineuses, hémorragies, hypertensions artérielles, perforations digestives, troubles de la cicatrisation (n° 389 p. 178-179).

• Le panobinostat (Farydak°) n'a pas d'efficacité démontrée pour allonger la durée de vie dans le myélome multiple réfractaire ou en rechute. Il expose à de nombreux effets indésirables souvent graves et qui touchent des fonctions vitales, hâtant la mort de nombreux patients (n° 392 p. 413-414).

• Le roxadustat (Evrenzo°), autorisé dans l'anémie liée à une insuffisance rénale chronique, n'est globalement pas plus efficace que les époétines pour corriger l'anémie, alors qu'il semble augmenter la mortalité, notamment chez des patients dialysés. Son profil d'effets indésirables semble proche de celui des époétines, mais certains effets potentiellement graves semblent plus fréquents, notamment : thromboses de l'accès vasculaire (essentiel pour réaliser la dialyse), sepsis et troubles hépatiques (n° 469 p. 807 ; n° 475 p. 350). Une époétine reste une meilleure option.

• La trabectédine (Yondelis° ou autre), sans efficacité tangible démontrée par des essais comparatifs dans les cancers de l'ovaire et les sarcomes des tissus mous, expose à des effets indésirables graves très fréquents, digestifs, hématologiques, hépatiques et musculaires (n° 302 p. 896 ; n° 326 p. 892 ; n° 360 p. 792-795 ; n° 426 p. 258 ; n° 451 p. 346). Dans les cancers de l'ovaire, il n'est pas raisonnable de l'ajouter à une chimiothérapie à base de sel de platine. Dans les sarcomes des tissus mous, quand les chimiothérapies n'ont pas été efficaces, il est plus prudent de se concentrer sur des soins symptomatiques visant à limiter les conséquences cliniques de la maladie.

• Le vandétanib (Caprelsa°) n'a pas d'efficacité démontrée pour allonger la durée de vie dans les cancers médullaires de la thyroïde métastasés ou non opérables. Les essais cliniques, en comparaison à un placebo, comportent trop de perdus de vue (patients ayant quitté l'essai avant la fin) pour démontrer un allongement du délai avant aggravation du cancer ou décès. Il expose un tiers des patients à des effets indésirables graves (diarrhées, pneumonies, hypertensions artérielles), et aussi à des pneumopathies interstitielles, des torsades de pointes et des morts subites (n° 342 p. 256-259 ; n° 408 p. 737-738).

• La vinflunine (Javlor°) est d'efficacité incertaine dans les cancers de la vessie avancés ou métastasés, avec un allongement de la durée médiane de survie limitée au mieux à deux mois par rapport aux soins symptomatiques, selon un essai clinique de faible niveau de preuves. Elle expose à des effets indésirables hématologiques fréquents (dont des aplasies médullaires), des infections graves et des troubles cardiovasculaires (torsades de pointes, infarctus du myocarde, ischémies cardiaques) parfois mortels (n° 320 p. 415 ; n° 360 p. 792-795).

Diabètes

Divers hypoglycémiants ont une balance bénéfices-risques défavorable. Ils sont faiblement hypoglycémiants, sans efficacité clinique démontrée sur les complications du diabète (accidents cardiovasculaires, insuffisances rénales, atteintes neurologiques, etc.), et apportent surtout des effets indésirables. Dans le diabète de type 2, la metformine (Glucophage° ou autre) est l'hypoglycémiant de premier choix. En cas d'efficacité insuffisante de la metformine, d'autres options sont à envisager : l'ajout à la metformine d'un agoniste du GLP-1 tel que le dulaglutide (Trulicity°) ou le sémaglutide par voie sous-cutanée (Ozempic°) ; l'ajout d'une gliflozine telle que la dapagliflozine (Forxiga°) quand les patients ont une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale modérée avec protéinurie ; l'ajout d'insuline si éviter la prise de poids n'est pas prioritaire ; ou encore accepter de viser une HbA1c un peu plus élevée.

• Les gliptines, alias inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) : l'alogliptine (Vipidia° ; et associée avec la metformine dans Vipdomet°), la linagliptine (Trajenta° ; et associée avec la metformine dans Jentadueto°), la saxagliptine (Onglyza° ; et associée avec la metformine dans Komboglyze°), la sitagliptine (Januvia°, Xelevia° ou autre ; et associée avec la metformine dans Janumet°, Velmetia° ou autre) et la vildagliptine (Galvus° ou autre ; et associée avec la metformine dans Eucreas° ou autre), ont un profil d'effets indésirables chargé, notamment : des réactions d'hypersensibilité graves (dont des anaphylaxies et des atteintes cutanées telles que des syndromes de Stevens-Johnson) ; des infections, notamment des voies urinaires et des voies respiratoires hautes ; des pancréatites ; des pemphigoïdes bulleuses ; des obstructions intestinales (n° 347 p. 655 ; n° 349 p. 811 ; n° 352 p. 97 et 105 ; n° 354 p. 255 ; n° 362 p. 900 ; n° 365 p. 170 ; n° 366 p. 256 ; n° 373 p. 829 ; n° 379 p. 326-327 ; n° 383 p. 665 ; n° 402 p. 262 ; n° 434 p. 908 ; n° 473 p. 186-187 ; n° 478 p. 595-605). Les spécialités à base d'alogliptine et de linagliptine ne sont pas commercialisées en France.

• La pioglitazone (Actos° - non commercialisé en France) a un profil d'effets indésirables chargé, avec notamment des insuffisances cardiaques, des cancers de la vessie et des fractures osseuses (n° 342 p. 262 ; n° 374 p. 915-923).

Perte de poids

Fin 2024, aucun médicament ne permet de perdre du poids de façon durable et sans risque. L'essentiel repose sur des modifications d'activité physique et diététiques avec, si nécessaire, un soutien psychologique.

• L'association bupropione + naltrexone (Mysimba° - non commercialisé en France), comporte une substance chimiquement proche de certains amphétaminiques, la bupropione, associée avec un antagoniste des récepteurs aux opioïdes (n° 380 p. 406-412 ; n° 486 p. 265).

• L'orlistat (Xenical° ou autre) a une efficacité modeste et temporaire pour faire perdre du poids, avec une différence d'environ 3,5 kg par rapport à un placebo en 12 mois à 24 mois, sans preuve d'une efficacité à long terme, au prix de troubles digestifs très fréquents, d'atteintes hépatiques, d'hyperoxaluries et de fractures osseuses chez les adolescents. L'orlistat modifie l'absorption digestive de nombreuses substances, et expose à des carences et à une diminution de l'efficacité de certains médicaments : vitamines liposolubles A, D, E et K, hormones thyroïdiennes, certains antiépileptiques. Les diarrhées sévères liées à l'orlistat exposent à une diminution de l'efficacité des contraceptifs oraux (n° 222 p. 740-743 ; n° 305 p. 175 ; n° 349 p. 829 ; Interactions Médicamenteuses Prescrire).

Certains anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un profil d'effets indésirables commun, mais certains exposent à moins de risques que d'autres. Quand le paracétamol n'est pas suffisant, les options les moins à risque sont l'ibuprofène et le naproxène (Naprosyne° ou autre), à condition d'en maîtriser la posologie et d'éviter les prises en continu.

• L'acéclofénac (Cartrex° ou autre) et le diclofénac (Voltarène° ou autre) par voie orale exposent à un surcroît d'effets indésirables cardiovasculaires (dont infarctus du myocarde, insuffisances cardiaques) et de morts d'origine cardiovasculaire par rapport à d'autres AINS aussi efficaces (n° 362 p. 899 ; n° 374 p. 898 ; n° 384 p. 748-750 ; n° 427 p. 353 ; n° 488 p. 432).

• Les coxibs : le célécoxib (Celebrex° ou autre), l'étoricoxib (Arcoxia° ou autre) et le parécoxib (Dynastat°) exposent à un surcroît d'accidents cardiovasculaires (dont thromboses et infarctus du myocarde) et d'effets indésirables cutanés par rapport à d'autres AINS aussi efficaces (n° 344 p. 419 ; n° 361 p. 831 ; n° 374 p. 902 ; n° 384 p. 748-750 ; n° 409 p. 825).

• Le kétoprofène en gel (Ketum° gel ou autre) expose à un surcroît de photosensibilisations (eczémas, éruptions bulleuses) par rapport à d'autres AINS topiques aussi efficaces (n° 316 p. 114 ; n° 319 p. 338-339 ; n° 321 p. 501 + III de couv. ; n° 324 p. 735 ; n° 362 p. 899 ; n° 412 p. 109).

• Le méloxicam (Mobic° ou autre), le piroxicam (Feldène° ou autre) et le ténoxicam (Tilcotil°) par voie générale exposent à un surcroît de troubles digestifs et cutanés (dont des syndromes de Stevens-Johnson et des syndromes de Lyell), sans être plus efficaces que d'autres AINS (n° 321 p. 498 ; n° 433 p. 825).

Arthrose

Certains médicaments autorisés pour leur action supposée sur le processus aboutissant à l'arthrose sont à écarter, car ils n'ont pas d'efficacité démontrée au-delà de celle d'un placebo, et des effets indésirables notables. Fin 2024, on ne connaît pas de médicament agissant contre l'altération des articulations avec une balance bénéfices-risques favorable.

• La diacéréine (Art 50° ou autre) expose à des troubles digestifs (dont des hémorragies digestives et des mélanoses coliques), des angiœdèmes de Quincke et des hépatites (n° 282 p. 273-274 ; n° 321 p. 503 ; n° 375 p. 12 ; n° 380 p. 420).

• La glucosamine (Flexea° ou autre) expose à des réactions allergiques (angiœdèmes, néphropathies interstitielles aiguës) et à des hépatites (n° 300 p. 732 ; n° 323 p. 663 ; n° 353 p. 183 ; n° 380 p. 420).

Médicaments "myorelaxants"

Divers médicaments utilisés comme myorelaxants n'ont pas d'efficacité démontrée au-delà de celle d'un placebo mais exposent les patients à des effets indésirables parfois graves. Un médicament efficace sur la douleur est une meilleure option, d'abord le paracétamol, en maîtrisant sa posologie, voire l'ibuprofène ou le naproxène.

• La méphénésine par voie orale (Décontractyl° - non commercialisé en France) expose à des somnolences, des nausées, des vomissements, des réactions d'hypersensibilité (dont des éruptions cutanées et des chocs anaphylactiques), et des abus et dépendances ; la pommade à base de méphénésine (Décontractyl baume° - non commercialisé en France) expose à des atteintes cutanées graves, dont des érythèmes polymorphes et des pustuloses exanthématiques aiguës généralisées (n° 337 p. 830 ; n° 353 p. 192-193 ; n° 414 p. 259 ; n° 430 p. 584).

• Le méthocarbamol (Lumirelax°) expose à de nombreux effets indésirables, notamment des troubles digestifs et des atteintes cutanées (dont des angiœdèmes) (n° 282 p. 258 ; n° 338 p. 898 ; n° 468 p. 741 ; n° 480 p. 746).

• Le thiocolchicoside (Miorel° ou autre), proche de la colchicine, expose à des diarrhées, des gastralgies, des photodermatoses, et peut-être à des convulsions ; il est génotoxique et tératogène (n° 282 p. 258 ; n° 313 p. 833 ; n° 321 p. 498 ; n° 367 p. 342 ; n° 384 p. 751-753 ; n° 400 p. 101-102 ; n° 412 p. 105).

Ostéoporose

Deux médicaments utilisés dans l'ostéoporose ont une balance bénéfices-risques défavorable. Quand les moyens autres que médicamenteux et l'apport de calcium et de vitamine D sont d'efficacité insuffisante, l'acide alendronique (Fosamax° ou autre), voire en alternative le raloxifène (Evista° ou autre) ou le tériparatide (Forsteo° ou autre), ont une meilleure balance bénéfices-risques pour diminuer la fréquence des fractures cliniques, malgré leurs limites importantes. Dans la "perte osseuse", on ne connaît pas de médicament satisfaisant.

• Le dénosumab dosé à 60 mg (Prolia°) a une efficacité très modeste en prévention des fractures dans l'ostéoporose et n'a pas d'efficacité clinique démontrée dans la "perte osseuse" au cours du cancer de la prostate (d). Cet anticorps monoclonal expose à des effets indésirables disproportionnés : des douleurs dorsales, musculaires et osseuses, des fractures multiples après son arrêt, des ostéonécroses, des perturbations immunitaires et des infections graves (dont des endocardites) liées à ses effets immunodépresseurs (n° 329 p. 168-172 ; n° 362 p. 901 ; n° 385 p. 806 ; n° 418 p. 584 et p. 591-592).

• Le romosozumab (Evenity°) est autorisé dans l'ostéoporose postménopausique sévère sur la base d'un essai chez plusieurs milliers de femmes montrant une réduction faible du risque de fracture clinique par rapport à l'acide alendronique. En contrepartie, il expose peut-être les femmes à un risque cardiovasculaire accru, avec un surcroît de mortalité chez celles âgées de plus de 75 ans (n° 445 p. 814-815).

Divers

D'autres médicaments utilisés dans des douleurs spécifiques ou en rhumatologie sont à écarter.

• La capsaïcine en patchs (Qutenza°), un extrait de piment rouge utilisé dans les douleurs neuropathiques, est à peine plus efficace qu'un placebo, mais elle expose à des irritations, des douleurs importantes et des brûlures y compris du deuxième degré (n° 318 p. 250-253 ; n° 396 p. 734-736 ; n° 425 p. 186 ; n° 455 p. 667). Même après échec des autres médicaments de la douleur par voie générale ou locale tels que la lidocaïne en emplâtres (Versatis°), il n'est pas prudent d'utiliser la capsaïcine.

• L'association colchicine + poudre d'opium + tiémonium dans la spécialité Colchimax° a une balance bénéfices-risques défavorable, notamment dans la crise de goutte et la péricardite aiguë, en raison de la présence de la poudre d'opium et du tiémonium, qui masquent les diarrhées, un des premiers signes de surdose parfois mortelle de la colchicine (n° 350 p. 901 ; n° 431 p. 649). Un anti-inflammatoire non stéroïdien, voire un corticoïde, sont de meilleures options dans la crise de goutte.

• La quinine (Hexaquine°, Okimus°), autorisée dans les crampes, expose à des effets indésirables graves, parfois mortels, disproportionnés au regard d'une efficacité faible : des réactions anaphylactiques, des atteintes hématologiques (dont des thrombopénies, des anémies hémolytiques, des agranulocytoses, des pancytopénies), des troubles du rythme cardiaque (n° 337 p. 820 ; n° 344 p. 421 ; n° 406 p. 579). On ne connaît pas de médicament avec une balance bénéfices-risques favorable dans les crampes ; des étirements réguliers sont parfois utiles (n° 362 p. 930-931)(e).

Maladie d'Alzheimer

Les médicaments de la maladie d'Alzheimer autorisés fin 2024 ont une efficacité minime et transitoire. Ils exposent à des effets indésirables graves, parfois mortels et à de nombreuses interactions. Aucun de ces médicaments n'a d'efficacité démontrée pour ralentir l'évolution vers la dépendance. Or ils sont utilisés en traitement prolongé et impliqués dans des interactions dangereuses (n° 363 p. 23 ; n° 364 p. 114). L'important est de se concentrer sur l'aide à l'organisation du quotidien, le maintien d'activité, l'accompagnement et l'aide de l'entourage. En France, chez les patients qui étaient exposés couramment à au moins un de ces médicaments, il n'y a pas eu plus d'actes de soins, ni plus de patients exposés à un psychotrope après l'arrêt de leur remboursement par la Sécurité sociale (n° 449 p. 219).

• Le donépézil (Aricept° ou autre), la galantamine (Reminyl° ou autre), la rivastigmine (Exelon° ou autre), des anticholinestérasiques, exposent à : des troubles digestifs (dont des vomissements parfois graves) ; des troubles neuropsychiques (dont dépressions et insomnies) ; des anorexies ; des troubles cardiaques, dont des troubles du rythme et de la conduction des bradycardies, des malaises et des syncopes. Le donépézil expose aussi à des troubles sexuels compulsifs (n° 337 p. 824-825 ; n° 340 p. 109 ; n° 344 p. 425-426 ; n° 349 p. 833 ; n° 376 p. 105 ; n° 381 p. 506 ; n° 398 p. 904 ; n° 409 p. 830 ; n° 416 p. 426 ; n° 422 p. 944-945 ; n° 466 p. 590 ; n° 489 p. 511).

• La mémantine (Ebixa° ou autre), un antagoniste des récepteurs NMDA du glutamate, expose à : des troubles neuropsychiques tels qu'hallucinations, confusions, sensations vertigineuses ou céphalées, conduisant parfois à des comportements violents, des convulsions, des troubles d'allure psychotique ; des insuffisances cardiaques, des bradyarythmies (n° 359 p. 665 ; n° 398 p. 904 ; n° 422 p. 944-945 ; n° 447 p. 23 ; n° 449 p. 185).

Sclérose en plaques

Le traitement "de fond" de référence de la sclérose en plaques est un interféron bêta (Avonex°, Rebif°, Betaferon°), malgré ses limites et ses nombreux effets indésirables. La balance bénéfices-risques des autres traitements "de fond" n'est pas plus favorable, voire nettement défavorable. C'est notamment le cas pour trois immunodépresseurs qui exposent à des risques disproportionnés et qui sont à écarter.

• L'alemtuzumab (Lemtrada° - non commercialisé en France), un anticorps monoclonal antilymphocytaire, a une efficacité clinique incertaine, sans progrès démontré par rapport à l'interféron bêta-1a. Il expose à de nombreux effets indésirables graves, parfois mortels, notamment : réactions liées à la perfusion (dont fibrillations auriculaires et hypotensions), infections, troubles auto-immuns fréquents (dont troubles thyroïdiens, purpuras thrombopéniques, cytopénies, néphropathies, hépatites) ; infarctus du myocarde ; hémorragies pulmonaires, accidents vasculaires cérébraux et dissections artérielles cervicocéphaliques (n° 374 p. 897 ; n° 384 p. 795 ; n° 428 p. 425 ; n° 439 p. 339).

• Le natalizumab (Tysabri° ou autre), un anticorps monoclonal immunodépresseur, expose à des infections opportunistes graves, parfois mortelles, dont des leucoencéphalopathies multifocales progressives, des réactions d'hypersensibilité parfois graves, des atteintes hépatiques (n° 330 p. 261 ; n° 333 p. 508 ; n° 374 p. 896 ; n° 398 p. 899 ; n° 399 p. 24 ; n° 464 p. 422).

• Le tériflunomide (Aubagio° ou autre), un immunodépresseur, a une efficacité clinique incertaine, sans progrès démontré par rapport à l'interféron bêta-1a. Il expose à des effets indésirables graves, parfois mortels, dont : atteintes hépatiques, leucopénies et infections ; ainsi qu'à des neuropathies périphériques (n° 373 p. 808-812 ; n° 476 p. 419-420 ; n° 482 p. 906-907).

Divers

Des médicaments utilisés notamment dans des formes graves d'épilepsie, la migraine, les troubles cognitifs, les vertiges, la claudication intermittente ischémique et la maladie de Parkinson sont à écarter.

• La fenfluramine (Fintepla°), un amphétaminique, est autorisé en ajout à un traitement antiépileptique dans le syndrome de Dravet et dans le syndrome de Lennox-Gastaut, des formes rares et graves d'épilepsie infantile. Malgré une diminution de la fréquence globale des crises convulsives, la fenfluramine semble augmenter la fréquence des états de mal convulsif La fenfluramine expose à des valvulopathies et des hypertensions artérielles pulmonaires qui ont conduit à arrêter son utilisation comme anorexigène. Elle expose aussi à des troubles neuropsychiques et à d'autres troubles cardiovasculaires (n° 456 p. 736-740 ; n° 487 p. 342-343).

• La flunarizine (non commercialisée en France) et l'oxétorone (Nocertone°), des neuroleptiques utilisés en prévention des crises de migraine, ont une efficacité au mieux modeste (environ une crise en moins tous les deux mois), et exposent à des troubles extrapyramidaux, des troubles cardiaques et des prises de poids (n° 321 p. 499 ; n° 359 p. 662). L'oxétorone expose aussi à des diarrhées chroniques (n° 412 p. 109-110). D'autres options telles que le propranolol (Propranolol Teva° ou autre) sont à préférer.

• Le Ginkgo biloba, utilisé dans les troubles cognitifs des patients âgés (Tanakan° ou autre), n'a pas d'efficacité démontrée au-delà de celle d'un placebo, mais expose les patients à des hémorragies, des troubles digestifs ou cutanés, des convulsions, des réactions d'hypersensibilité, et peut-être des troubles du rythme cardiaque (n° 365 p. 181 ; n° 425 p. 191-192 ; n° 446 p. 903). Le Ginkgo biloba est aussi utilisé en association à doses fixes avec l'heptaminol et la troxérutine (Ginkor fort°) dans l'insuffisance veineuse, sans plus d'efficacité (n° 413 p. 181). On ne connaît pas de médicament avec une balance bénéfices-risques favorable dans ces situations.

• Le naftidrofuryl (Naftilux°), un "vasodilatateur" autorisé dans la claudication intermittente ischémique liée à une artériopathie des membres inférieurs, allonge le périmètre de marche de quelques dizaines de mètres mais expose à des céphalées, des œsophagites, des ulcérations buccales, des troubles cutanés, des lithiases rénales et des atteintes hépatiques parfois graves. En France, il n'est plus remboursable par la Sécurité sociale depuis fin 2021 (n° 410 p. 919-925 ; n° 427 p. 342 ; n° 459 p. 18). Un programme d'entraînement à la marche est un traitement efficace et moins risqué.

• Le piracétam (Nootropyl° ou autre), un "psychostimulant", est autorisé dans diverses situations cliniques dont les vertiges, les déficits cognitifs et neurosensoriels des personnes âgées, la dyslexie chez les enfants, et les myoclonies d'origine corticale. Dans ces situations, le piracétam n'a pas d'efficacité clinique établie, mais il expose à des hémorragies, des nervosités, des agitations, des prises de poids (n° 294 p. 260 ; n° 342 p. 260-261 ; n° 443 p. 677). Dans les vertiges, les déficits cognitifs et neurosensoriels et la dyslexie, on ne connaît pas de médicament avec une balance bénéfices-risques favorable. Dans les myoclonies d'origine corticale, l'acide valproïque (Dépakine° ou autre), et le clonazépam (Rivotril°), deux antiépileptiques, sont des options.

• La tolcapone (Tasmar°), un antiparkinsonien inhibiteur de la COMT, expose à des atteintes hépatiques parfois mortelles (n° 330 p. 273-279). Quand les autres options thérapeutiques sont épuisées, l'entacapone (Comtan° ou autre) est une meilleure option.

Toux

Divers médicaments utilisés pour soulager une toux, parfois gênante mais bénigne, exposent à des effets indésirables disproportionnés. Quand un médicament contre la toux semble justifié, le dextrométhorphane, un opioïde, est une option malgré ses limites (n° 358 p. 618 ; n° 391 p. 341).

• L'ambroxol (Muxol° ou autre) et la bromhexine (Bisolvon°), des mucolytiques autorisés dans la toux ou les maux de gorge, n'ont pas d'efficacité clinique démontrée au-delà de celle d'un placebo, et ils exposent à des réactions anaphylactiques et à des réactions cutanées graves, parfois mortelles, telles que des érythèmes polymorphes, des syndromes de Stevens-Johnson et des syndromes de Lyell (n° 400 p. 101 ; n° 462 p. 282-290).

• L'oxomémazine (Toplexil° ou autre), un antihistaminique H1 sédatif et atropinique du groupe des phénothiazines avec des propriétés neuroleptiques, expose à des effets indésirables disproportionnés dans le traitement symptomatique de la toux (n° 334 p. 612-614 ; n° 386 p. 914-915 ; n° 462 p. 282-290 ; "Bronchite aiguë" Premiers Choix Prescrire, "Antihistaminiques H1" Interactions Médicamenteuses Prescrire).

• La pentoxyvérine (Pentoxyvérine Clarix 0,15 %°), un antitussif d'action centrale, expose à des troubles cardiaques, dont des allongements de l'intervalle QT de l'électrocardiogramme, et à des réactions allergiques graves (n° 426 p. 267-268 ; n° 462 p. 282-290).

Maux de gorge

Quand un médicament semble nécessaire pour soulager les maux de gorge en complément de mesures autres que médicamenteuses telles que boire de l'eau ou sucer des confiseries, le paracétamol, en maîtrisant sa posologie, est la meilleure option.

• L'alpha-amylase (Maxilase° ou autre), une enzyme sans efficacité démontrée au-delà de celle d'un placebo dans les maux de gorge, expose à des troubles cutanés ou allergiques parfois graves, dont : urticaires, prurits, angiœdèmes, rashs maculopapuleux, érythèmes (n° 426 p. 256).

Divers

Divers autres médicaments utilisés dans des troubles pulmonaires ou ORL sont à écarter.

• Les décongestionnants par voie orale ou nasale (éphédrine, naphazoline, oxymétazoline, pseudoéphédrine, tuaminoheptane ; ainsi que la phényléphrine et la xylométazoline (non commercialisées en France) sont des sympathomimétiques vasoconstricteurs (f). Ils exposent à des troubles cardiovasculaires graves voire mortels (poussées hypertensives, accidents vasculaires cérébraux, troubles du rythme cardiaque dont fibrillations auriculaires), des colites ischémiques et des neuropathies optiques ischémiques. Des "syndromes d'encéphalopathie postérieure réversible (abrégé PRES en anglais)" et des "syndromes de vasoconstriction cérébrale réversible (alias RCVS)" ont aussi été rapportés avec la pseudoéphédrine. Ces effets indésirables sont disproportionnés pour des médicaments destinés à soulager des troubles bénins et d'évolution rapidement favorable tels que ceux du rhume (n° 312 p. 751-753 ; n° 342 p. 263-264 ; n° 345 p. 505 ; n° 348 p. 738 et 743 ; n° 351 p. 25 ; n° 352 p. 103 ; n° 361 p. 834 ; n° 395 p. 666-667 ; n° 399 p. 24 ; n° 424 p. 101 ; n° 426 p. 309-310 ; n° 452 p. 427 ; n° 488 p. 427-428).

• Le mannitol inhalé (Bronchitol° - non commercialisé en France), à visée mucolytique, n'a pas d'efficacité clinique probante dans la mucoviscidose, et il expose à des bronchospasmes et des hémoptysies (n° 362 p. 887-890). Il est préférable de choisir d'autres mucolytiques, tels que la dornase alfa (Pulmozyme°), faute de mieux.

• Le nintédanib (Ofev°), un inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet antiangiogenèse, n'a pas d'intérêt clinique démontré dans les indications figurant dans l'AMM : diverses fibroses pulmonaires, et la pneumopathie interstitielle en lien avec une sclérodermie systémique. Il expose à des atteintes hépatiques et aux nombreux effets indésirables graves liés à l'effet anti-angiogenèse, dont : thromboses veineuses, hémorragies, hypertensions artérielles, perforations digestives, troubles de la cicatrisation (n° 389 p. 180 ; n° 454 p. 569-570 ; n° 458 p. 900). Mieux vaut se concentrer sur des soins symptomatiques malgré leurs limites.

• Le roflumilast (Daxas° - non commercialisé en France), un anti-inflammatoire inhibiteur de la phosphodiestérase de type 4, n'a pas d'efficacité démontrée pour diminuer la mortalité, ni pour améliorer la qualité de vie des patients qui ont une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sévère, alors qu'il expose à des effets indésirables digestifs, des pertes de poids, des troubles psychiques (dont dépressions et suicides), et peut-être à des cancers (n° 343 p. 328-333 ; n° 392 p. 435-443). Malgré ses limites, le traitement de ces patients repose sur les bronchodilatateurs inhalés, associés parfois avec un corticoïde inhalé, voire une oxygénothérapie.

Médicaments de la dépression

Parmi les médicaments autorisés dans la dépression, certains exposent à plus de risques graves que d'autres, sans avoir de meilleure efficacité. Les médicaments de la dépression ont en général une efficacité modeste, souvent d'apparition lente. Le choix est plutôt à faire parmi des antidépresseurs dont on connaît le profil d'effets indésirables par un plus long recul d'utilisation, en tenant compte de la particularité de chaque patient.

• L'agomélatine (Valdoxan° ou autre), d'efficacité non démontrée au-delà de celle d'un placebo, expose à des hépatites et des pancréatites, des suicides et des accès d'agressivité, des rhabdomyolyses, des atteintes cutanées graves (dont des syndromes de Stevens-Johnson) (n° 311 p. 646-650 ; n° 351 p. 26-28 ; n° 397 p. 818 ; n° 419 p. 698 ; n° 432 p. 740).

• Le citalopram (Seropram° ou autre) et l'escitalopram (Seroplex° ou autre), des antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS), exposent à un surcroît d'allongements de l'intervalle QT de l'électrocardiogramme, de torsades de pointes et de morts subites par rapport à d'autres antidépresseurs IRS, ainsi qu'à des surdoses aux conséquences plus graves (n° 369 p. 508 ; n° 386 p. 909 ; n° 391 p. 348-351 ; n° 468 p. 747).

• La duloxétine (Cymbalta° ou autre), le milnacipran (Milnacipran Arrow° ou autre) et la venlafaxine (Effexor LP° ou autre), des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), exposent aux effets indésirables des antidépresseurs IRS, et en plus à des troubles cardiaques liés à leur activité noradrénergique, dont des hypertensions artérielles, des tachycardies, des troubles du rythme cardiaque, des allongements de l'intervalle QT de l'électrocardiogramme et, pour la venlafaxine, à un risque élevé d'arrêts cardiaques en cas de surdose (n° 338 p. 906 ; n° 343 p. 353 ; n° 386 p. 906-910 ; n° 424 p. 113 ; n° 474 p. 269-271 ; Interactions Médicamenteuses Prescrire). La duloxétine expose aussi à des hépatites et à des réactions d'hypersensibilité avec des atteintes cutanées graves (dont des syndromes de Stevens-Johnson) (n° 274 p. 486 ; n° 303 p. 22 ; n° 320 p. 423 ; n° 357 p. 517 ; n° 384 p. 744-745 ; n° 489 p. 517-527).

• La réboxétine (non commercialisée en France), un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et plus faiblement de la sérotonine, semble moins efficace que d'autres antidépresseurs dont la fluoxétine (Prozac° ou autre), et elle expose à des effets indésirables atropiniques, des troubles sexuels, des pertes d'appétit (n° 489 p. 517-527).

• L'eskétamine en solution pour pulvérisation nasale (Spravato°), a une efficacité très incertaine dans les dépressions dites résistantes et les dépressions avec risque suicidaire élevé. Ses effets indésirables neuropsychiques sont fréquents, dont des syndromes de dissociation. Un surcroît de risque suicidaire a été rapporté dans les semaines qui ont suivi le traitement. Des addictions et des détournements d'usage sont à prévoir (n° 444 p. 725-726 ; n° 461 p. 170-171 ; n° 494 p. 892-895). Dans chacune de ces situations cliniques difficiles, il est plus prudent de ne pas compter sur l'eskétamine et d'envisager d'autres options moins dangereuses, même si leur efficacité clinique est incertaine, par exemple : psychothérapie, parfois avec hospitalisation ; augmentation de la dose de l'antidépresseur ; changement de groupe pharmacologique d'antidépresseur.

• La tianeptine (Stablon° ou autre), d'efficacité non démontrée au-delà de celle d'un placebo, expose à des hépatites, des atteintes cutanées graves, parfois mortelles, dont des éruptions bulleuses, et des toxicomanies (n° 339 p. 25 ; n° 345 p. 516 ; n° 349 p. 822 ; n° 489 p. 510).

Autres psychotropes

D'autres psychotropes ont des effets indésirables disproportionnés par rapport au peu ou à l'absence d'efficacité démontrée.

• La dapoxétine (Priligy°), un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine (IRS), a une efficacité très modeste en cas d'insatisfaction sexuelle liée à un délai d'éjaculation trop court. Ses effets indésirables sont disproportionnés, avec des accès d'agressivité, des syndromes sérotoninergiques, des syncopes (n° 355 p. 343). Une approche psychocomportementale, ou l'application sur le gland de l'association d'anesthésiques lidocaïne + prilocaïne (Fortacin°) sont de meilleures options dans cette situation (n° 415 p. 325-326).

• L'étifoxine (Stresam° ou autre) n'a pas d'efficacité démontrée au-delà de celle d'un placebo dans l'anxiété, et elle expose à des hépatites et à des réactions d'hypersensibilité graves, dont des syndromes d'hypersensibilité multiorganique (alias Dress), des syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell. En France, elle n'est plus remboursable par la Sécurité sociale depuis fin 2021 (n° 349 p. 832 ; n° 351 p. 25 ; n° 376 p. 103 ; n° 445 p. 826 ; n° 458 p. 902-903 et 908 ; n° 466 p. 586). Quand un anxiolytique est justifié, une benzodiazépine pour la durée la plus courte possible est un meilleur choix. Il est prudent d'envisager d'emblée avec le patient les conditions et les modalités d'arrêt du médicament afin de réduire les risques liés à un usage prolongé.