Cartons rouges du conditionnement
- Adaflex° comprimés (mélatonine) - AGB Pharma
- Fampyra° comprimés à libération prolongée (fampridine) - Merz Therapeutics
- Fruzaqla° gélules (fruquintinib) - Takeda
- Omjjara° comprimés (momélotinib) - GlaxoSmithKline
- Primaquine Sanofi° comprimés (primaquine) - Sanofi Winthropthrop
- Talzenna° gélules (talazoparib) - Pfizer
- Triplixam° comprimés (périndopril + indapamide + amlodipine) - Servier
- Voydeya° comprimés (danicopan) - Alexion Pharma
Par rapport aux plaquettes unitaires prédécoupées, le conditionnement en flacon-vrac a plusieurs inconvénients. Par exemple, quand le médicament est sorti du flacon et placé dans un pilulier, l’identification du médicament et de son dosage est vite hasardeuse ou quasiment impossible, et il n’est plus protégé des conditions extérieures (humidité, lumière, etc.). Par ailleurs, les flacons-vrac exposent à une dissémination de leur contenu par maladresse, d’où un risque d’ingestion accidentelle par d’autres personnes, notamment des enfants.
Parmi ces spécialités conditionnées en flacons-vrac, trois ont des conditionnements particulièrement mal conçus. Ainsi, la spécialité Primaquine Sanofi° est fournie par la firme en flacon-vrac de 100 comprimés accompagné d’étiquettes, de bouchons et de flacons-vrac vides pour un reconditionnement en flacon-vrac de 14 comprimés par le personnel d’une pharmacie à usage intérieur (PUI) avant la dispensation aux patients non hospitalisés.
La boîte de Voydeya° contient 2 dosages différents de danicopan, conditionnés dans des flacons-vrac très similaires, ce qui expose à des confusions entre les 2 flacons et à des erreurs de doses.
Quant à la spécialité Triplixam°, malgré une légère modification de l’étiquetage en 2025, un risque important de confusions persiste entre les 4 combinaisons de dosages proposées pour cette association de 3 hypotenseurs : les 3 dosages sont mentionnés à la suite sur les boîtes et l’étiquetage des flacons sans lien avec les DCI correspondantes, ce qui augmente le risque de confusion ; d’autant plus que certains dosages sont communs à plusieurs combinaisons (par exemple, le dosage 10 mg est retrouvé dans 3 combinaisons sur 4).
Lire : Mélatonine (ADAFLEX°, VOQUILY°) et insomnie chez les enfants atteints de TDAH
Fampridine : effets indésirables disproportionnés au vu d'une efficacité minime
Fruquintinib (FRUZAQLA°) et cancer colorectal métastasé
Momélotinib (OMJJARA°) et myélofibrose
Primaquine (PRIMAQUINE SANOFI°) et prévention des rechutes de paludisme à Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale
Talazoparib (TALZENNA°) + enzalutamide et cancer métastasé de la prostate résistant à une dépression androgénique
Périndopril + indapamide + amlodipine (TRIPLIXAM°) : remboursable, avec des conditionnements encore à risque d'erreurs
Danicopan (VOYDEYA°) et hémoglobinurie paroxystique nocturne
| L'attribution des Cartons rouges est un moyen de faire connaître les conditionnements qui font courir un risque au patient, qui ne comportent pas les mentions essentielles, qui manquent d’éléments de sécurité, etc. |
Le Palmarès 2025 du conditionnement
Ce Palmarès du conditionnement porte sur les conditionnements de médicaments examinés par Prescrire au cours de l'année.