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Conditionnements de médicaments mal conçus : des risques pour les patients

Des conditionnements de médicaments mal conçus prêtent à confusion et sont susceptibles de provoquer des erreurs de dose.

Dans son numéro d'avril, la revue Prescrire présente deux exemples de conditionnements mal conçus qui exposent les patients à des risques de mauvais usage des médicaments.
Les capsules de ciclosporine (Néoral°) étaient jusque là présentées sous blisters unitaires. Pour le dosage 10 mg, la mention "Néoral° 10 mg" figurait auparavant sur chaque alvéole des blisters. Aujourd'hui, elle recouvre deux alvéoles. Ce changement a entraîné un cas de surdosage chez un patient ayant avalé le contenu de deux alvéoles, parce qu'il pensait par erreur que cela correspondait à une dose de 10 mg. La firme Novartis qui commercialise le médicament a diffusé un message d'alerte, mais n'a pas demandé aux pharmaciens officinaux de retourner les lots incriminés. Les prochaines productions de Néoral° 10 mg devraient reprendre la présentation initiale en blister individuel.
Les flacons de poudre pour suspension buvable Céfaclor Merck°, antibiotique pédiatrique, sont accompagnés d'une cuillère mesure et d'une seringue doseuse, graduée en mg et en ml de suspension reconstituée, et non pas en kg de poids de l'enfant, contrairement à beaucoup d'autres poudres pour suspension buvable à base d'antibiotiques. Sur le conditionnement, le plan de prise à remplir par le pharmacien mentionne : "1 dose de … kgs". Pour un médicament destiné aux enfants, de telles discordances risquent d'embrouiller les parents qui ne comprendront pas quelle est vraiment la dose à administrer.
D'une façon générale, les conditionnements de médicaments mal conçus constituent des risques pour les patients.

©Prescrire 1er avril 2004

"Néoral° 10 mg : blisters à risque" Rev Prescrire 2004 ; 24 (249) : 263-264. Télécharger (pdf, 151 Ko).