L'analyse approfondie d'une erreur liée à un médicament permet d'en déterminer le niveau de survenue dans le processus des soins médicamenteux, alias "circuit du médicament" : prescription, transcription, dispensation, préparation, administration, surveillance, information du patient ou des professionnels de santé, etc. La persistance d'erreurs liées au conditionnement et à l'étiquetage des médicaments, introduites dans le processus bien en amont de leur administration, n'est généralement pas prise en compte par les agences du médicament.

"Intrarachidiennes et épidurales : des voies d'administration à haut risque"
Les erreurs d'administration par voie intrarachidienne ou par voie épidurale sont rarement rapportées malgré la gravité de leurs conséquences, en particulier l'administration intrarachidienne de vincristine, presque toujours mortelle.
Rev Prescrire 2003 ; 23 (242) : 591-602. (Extraits)
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"Décès par vincristine intrarachidienne"
En juillet 2005, l'Agence française du médicament (Afssaps) révèle le nombre de cas survenus en France et mentionne brièvement le bilan établi par la firme Lilly en 2002.
Rev Prescrire 2005 ; 25 (265) : 665.

"Intoxication aiguë par le méthotrexate"
Ne pas confondre "une prise par semaine" et "une prise par jour".
Rev Prescrire 1997 ; 17 (177) : 669.

"Le pilulier"
Constat au domicile du patient lors d'un changement de traitement : les médicaments ne sont plus identifiables une fois déconditionnés pour être répartis dans un pilulier.
Vallée J Rev Prescrire 2001 ; 21 (213) : 72.

"Erreur d'écriture"
Témoignage : dans le doute devant une ordonnance mal rédigée, une aide-ménagère ne s'est pas abstenue.
Botte C Rev Prescrire 1992 ; 12 (119) : 336.

"Confusion"
Témoignage : une patiente prudente perçoit des erreurs en manipulant ses médicaments et les signale à son médecin.
Gueux P Rev Prescrire 1999 ; 19 (200) : 798.

"Blisters : gare au sujet âgé"
Le découpage des blisters de formes orales sèches par le personnel soignant ou par l'entourage expose au risque d'ingestion sans déconditionnement.
Rev Prescrire 1993 ; 13 (133) : 545.

"Séjour en réanimation imputable à un conditionnement mal conçu"
Le découpage de blisters non unitaires est une source de confusion aux conséquences graves.
Rev Prescrire 2004 ; 24 (255) : 752.

"Le Réseau épidémiologique de l'erreur médicamenteuse (REEM)"
L'analyse approfondie des erreurs signalées conduit surtout à s'interroger sur l'organisation du processus thérapeutique et des soins médicamenteux.
Rev Prescrire 2004 ; 24 (248) : 226. (Extraits)
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"Décès après erreur de dose de morphine"
Ce décès a conduit l'Agence française des produits de santé (Afssaps) à entamer une réflexion sur l'amélioration de l'identification des médicaments injectables.
Rev Prescrire 2004 ; 24 (255) : 748.

"Conditionnement choc !"
Signalement d'un changement de conditionnement source de confusions.
Allemandou-Rouelle M Rev Prescrire 1992 ; 12 (117) : 225.

"Tilt ! Gouttes"
Un méli-mélo entre différentes gouttes.
Rev Prescrire 1981 ; 1 (8) : 12.

"Inadmissibles similitudes"
Signalement de risques d'erreurs de dispensation liées aux similitudes entre les conditionnements des médicaments.
Daumoinx C Rev Prescrire 1991 ; 11 (105) : 163.

"Noms de marque et surdosages"
Penser, prescrire, dispenser et parler en dénomination commune internationale (DCI) contribue à éviter l'erreur de prendre plusieurs fois le même médicament sous des noms différents.
Rev Prescrire 2002 ; 22 (233) : 750.

"Limiter le risque d'erreurs"
Dans l'État de Tasmanie, les pharmaciens perçoivent le risque d'erreur de dispensation et sont prêts à signaler les erreurs détectées et les situations à risque.
Rev Prescrire 2000 ; 20 (210) : 712.

"Tasmanie (diable de)"
Réaction française sur les décalages avec la Tasmanie.
Ghestem H Rev Prescrire 2001 ; 21 (213) : 74.

"Chercher l'erreur..."
Signalement d'une erreur de délivrance repérée par ses conséquences cliniques.
Didout C. Rev Prescrire 1991 ; 11 (105) : 164-165.

"Saturation"
Signalement du risque de prendre plusieurs fois le même médicament sous des noms différents par accumulation dans l'armoire à pharmacie du domicile ou d'une maison de retraite
Geoffroy du Coudray B Rev Prescrire 2000 ; 20 (205) : 315.

"Inflation des termes et des erreurs"
Réflexion : l'augmentation du nombre de médicaments sur le marché entraîne à celle du risque d'erreur de prescription, de dispensation et d'utilisation.
Leboulanger F Rev Prescrire 2004 ; 24 (250) : 394.

"Nom de marque"
Signalement d'erreurs de noms de médicaments liées à la similitude des noms de marque, à l'origine de surdosages.
Thubert B Rev Prescrire 2001 ; 21 (219) : 549.

Et aussi :
• Erreurs médicamenteuses et risques d'intoxication chez l'enfant (8 références)
• Erreurs liées au médicament à l'hôpital (5 références)
• Erreurs de voie d'administration (4 références)
• Erreurs de noms de médicaments (32 références)
• Erreurs de dispensation (6 références)
• Erreurs liées au conditionnement des médicaments (127 références)
• Erreurs sur l'information concernant le médicament (32 références)
• Erreurs de prescription (35 références)

©La revue Prescrire 1er décembre 2005