Revue Prescrire, Cahier Eviter valeur pédagogique de l'erreur, le cas de la transfusion sanguine décembre 2005
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Eviter l'évitable
Eviter l'évitable

La valeur pédagogique de l'erreur médicale :
Le cas de la transfusion sanguine

 
Le drame français du sang contaminé par le HIV restera longtemps inscrit dans la mémoire collective.
Pour en savoir plus

Supplément spécial - décembre 2005


Partie I : En parler sans peur
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Partie II : l'étendue des dégâts
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Partie III : La valeur pédagogique de l'erreur
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Le cas de la transfusion sanguine

Infections liées aux soins
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Erreurs liées aux diagnostics et aux interventions
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Erreurs liées au médicament
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Erreurs liées aux dispositifs médicaux
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Partie IV : Pistes pour "Éviter l'Évitable"
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Il aura fallu ce scandale pour que l'on réforme la transfusion sanguine en 1993. Pour que l'on considère enfin les dérivés du sang comme des médicaments, et pour qu'on les soumette aux mêmes règles d'évaluation. Pour percevoir aussi l'importance des risques liés aux médicaments, dispositifs médicaux et autres produits de santé, et organiser en 1998 ce que l'on appelle officiellement leur "sécurité sanitaire". Ce drame démontre la valeur pédagogique d'une erreur collective.

"Cuisante leçon"
On retiendra de ce drame collectif que les dérivés du sang doivent absolument être considérés comme des médicaments, contrôlés comme tels par l'Etat, fabriqués et vendus comme tels.
Rev Prescrire 1992 ; 12 (118) : 229.

"Réflexions d'un praticien sur le drame du sang contaminé"
On a beaucoup reproché aux médecins le silence assourdissant qui fut le leur tout au long de l'affaire du sang contaminé.
Jacob C Rev Prescrire 1995 ; 15 (155) : 712.

"Hépatites et HIV : baisse du risque lors des transfusions sanguines"

Un risque résiduel persiste, attribuable à différents facteurs : erreur technique, variant viral non reconnu par le réactif, portage chronique sans séropositivité, infection très récente du donneur.
Rev Prescrire 2005 ; 25 (258) : 131.

Et aussi :
Risques de contamination virale (4 références)
Erreurs de préparation et d'administration (2 références)

©La revue Prescrire 1er décembre 2005