Revue Prescrire, Cahier Eviter valeur pédagogique de l'erreur, diagnostics et interventions décembre 2005
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Eviter l'évitable
Eviter l'évitable

La valeur pédagogique de l'erreur médicale :
Erreurs liées aux diagnostics et aux interventions

 
Les erreurs d'analyse ou de jugement sont le plus souvent des erreurs basées sur les connaissances, d'où l'importance de la formation et du recours constant à des données solides.
Pour en savoir plus

Supplément spécial - décembre 2005


Partie I : En parler sans peur
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Partie II : l'étendue des dégâts
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Partie III : La valeur pédagogique de l'erreur
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Le cas de la transfusion sanguine

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Infections liées aux soins
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Erreurs liées aux diagnostics et aux interventions

Erreurs liées au médicament
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Erreurs liées aux dispositifs médicaux

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Partie IV : Pistes pour "Éviter l'Évitable"
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La complexité des situations rencontrées, les biais de confirmation, la confiance excessive et la routine sont autant de facteurs qui jouent un rôle dans la formation de ces erreurs. Au-delà du raisonnement, il y a aussi les actes médicaux : la réalisation d'interventions expose aussi à des risques propres ou à des erreurs d'exécution, voire les deux comme l'illustre le cas de l'acupuncture.

"Chronique d'une mort fictive"

Une fiction inspirée par une erreur de transcription tout à fait réelle.
Rospabe P Rev Prescrire 1996 ; 16 (160) : 252.

"Acupuncture : 2 cas de pneumothorax"
Une "médecine douce" peut entraîner des "conséquences dures".
Rev Prescrire 1988 ; 8 (72) : 79.

"Rubéoles : le diagnostic clinique est faux 3 fois sur 4"
Il est imprudent de diagnostiquer la rubéole sur la seule clinique.
Rev Prescrire 1986 ; 6 (55) : 37.

"Orchitoclaste"
Néologisme utilisé au décours du signalement confidentiel d'une erreur de diagnostic, à éviter dans les courriers remis à des patients hellénistes.
Rev Prescrire 1991 ; 11 (113) : 634.

"Les maladies-alibi"
Si la ptose rénale n'est plus à la mode, médecins et chirurgiens ont encore bien d'autres maladies-alibi à leur répertoire.
Rev Prescrire 1988 ; 8 (77) : 325.

"De grands yeux noirs"
Diagnostic d'intoxication atropinique porté tardivement : un signalement confidentiel montre comment des circonstances agitées induisent deux praticiens en erreur.
Rev Prescrire 1992 ; 12 (116) : 166.

Et aussi :
Ça n'arrive qu'aux autres (19 références)
Risques d'erreurs sémiologiques (2 références)
Risques d'erreurs liés aux examens diagnostiques (5 références)
Risques d'erreurs de mesure de la tension artérielle (5 références)
Risques d'erreurs d'interprétation d'électrocardiogrammes (4 références)
Risques d'erreurs liés aux analyses biologiques (12 références)
Risques liés aux prélèvements (2 références)
Risques d'erreurs en imagerie médicale (10 références)
Risques liés aux interventions (6 références)

©La revue Prescrire 1er décembre 2005