Revue Prescrire, Cahier Eviter valeur pédagogique de l'erreur, décembre 2005
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Eviter l'évitable
Eviter l'évitable

La valeur pédagogique de l'erreur médicale

 
Chacun en a l'expérience personnelle : les erreurs constituent souvent un enseignement plus fécond que les succès.
Pour en savoir plus

Supplément spécial - décembre 2005


Partie I : En parler sans peur
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Partie II : l'étendue des dégâts
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Partie III : La valeur pédagogique de l'erreur

Le cas de la transfusion sanguine

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Infections liées aux soins
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Erreurs liées aux diagnostics et aux interventions
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Erreurs liées au médicament
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Erreurs liées aux dispositifs médicaux

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Partie IV : Pistes pour "Éviter l'Évitable"
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La valeur pédagogique des erreurs est universelle, permettant ensuite de faire face à de multiples situations.
Il reste encore beaucoup à apprendre lorsque, malgré l'affaire du sang contaminé par le HIV, des erreurs se produisent lors de la préparation ou de l'administration des médicaments dérivés du sang : infections bactériennes, transfusions incompatibles, etc.

Il reste encore beaucoup à apprendre lorsque, selon l'étude Eneis, les infections évitables liées aux soins ont provoqué au moins 0,4 % des hospitalisations, et qu'il est survenu entre 0,2 et 0,6 infection évitable pour 1 000 journées d'hospitalisation, en France en 2004. C'est en s'attaquant aux causes triviales de cette épidémie, ubiquitaire et pas seulement "nosocomiale", que l'on peut espérer protéger les patients : lavage des mains, réduction au strict nécessaire des actes invasifs, etc.

Il reste encore beaucoup à apprendre des nombreuses erreurs et "échappées belles" qui sont régulièrement signalées par les abonnés à la revue Prescrire, et qui complètent les alertes relatives aux risques d'erreurs liées aux médicaments fourmillant dans le "Rayon des nouveautés". Une vigilance collective à maintenir tant que les agences du médicament n'exigeront pas des firmes le minimum préalable à la mise sur le marché de médicaments : l'analyse prévisionnelle systématique des risques liés au conditionnement, à l'étiquetage et à la dénomination des médicaments qu'elles envisagent de commercialiser.

Il reste encore beaucoup à apprendre de la pagaille des dispositifs médicaux, sources d'erreurs et de risques parfois inutiles, qui embrouille les soignants et met insidieusement les patients en danger.

La leçon vaut quel que soit le type d'erreur, quel que soit le type de soin : l'attention portée aux conditions concrètes des soins est déterminante pour la sécurité des patients. C'est de l'analyse approfondie des erreurs de toute nature, puis de la discussion collective autour de leur prévention que l'on peut espérer une réduction tangible de l'incidence des erreurs liées aux soins.

©La revue Prescrire 1er décembre 2005