La
valeur pédagogique des erreurs est universelle, permettant ensuite de faire
face à de multiples situations. Il reste encore beaucoup à apprendre
lorsque, malgré l'affaire du sang contaminé par le HIV, des erreurs
se produisent lors de la préparation ou de l'administration des médicaments
dérivés du sang : infections bactériennes, transfusions incompatibles,
etc.
Il reste encore
beaucoup à apprendre lorsque, selon l'étude Eneis, les infections
évitables liées aux soins ont provoqué au moins 0,4 %
des hospitalisations, et qu'il est survenu entre 0,2 et 0,6 infection évitable
pour 1 000 journées d'hospitalisation, en France en 2004. C'est en
s'attaquant aux causes triviales de cette épidémie, ubiquitaire
et pas seulement "nosocomiale", que l'on peut espérer protéger
les patients : lavage des mains, réduction au strict nécessaire
des actes invasifs, etc.
Il
reste encore beaucoup à apprendre des nombreuses erreurs et "échappées
belles" qui sont régulièrement signalées par les abonnés
à la revue Prescrire, et qui complètent les alertes relatives aux
risques d'erreurs liées aux médicaments fourmillant dans le "Rayon
des nouveautés". Une vigilance collective à maintenir tant
que les agences du médicament n'exigeront pas des firmes le minimum préalable
à la mise sur le marché de médicaments : l'analyse prévisionnelle
systématique des risques liés au conditionnement, à l'étiquetage
et à la dénomination des médicaments qu'elles envisagent
de commercialiser.
Il
reste encore beaucoup à apprendre de la pagaille des dispositifs médicaux,
sources d'erreurs et de risques parfois inutiles, qui embrouille les soignants
et met insidieusement les patients en danger.
La
leçon vaut quel que soit le type d'erreur, quel que soit le type de soin : l'attention portée aux conditions concrètes des soins est déterminante
pour la sécurité des patients. C'est de l'analyse approfondie des
erreurs de toute nature, puis de la discussion collective autour de leur prévention
que l'on peut espérer une réduction tangible de l'incidence des
erreurs liées aux soins.
©La revue Prescrire
1er décembre 2005 |