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Asthme modéré à sévère non contrôlé : les options thérapeutiques

Rechercher les causes d'inefficacité, ajuster les doses de corticoïde inhalé, voire ajouter un atropinique sont des options en cas de mauvais contrôle de l'asthme.

Un asthme est dit modéré quand survient plus d'une crise par jour ou plus d'un épisode de symptômes nocturnes par semaine. Il est dit sévère quand les symptômes sont permanents. Le traitement de fond d'un asthme modéré à sévère repose sur une stratégie en paliers progressifs associant un corticoïde inhalé à forte dose avec un bêta-2 stimulant de longue durée d'action inhalé, et en complément la prise d'un bêta-2 stimulant d'action rapide inhalé en cas de crise. Les bêta-2 stimulants de longue durée d'action inhalé sont le formotérol (Foradil° ou autre) et le salmétérol (Serevent° ou autre). Les corticoïdes inhalés sont la béclométasone (Bécotide° ou autre) et le budésonide (Pulmicort° ou autre).

En cas d'inefficacité, les principales causes d'échec sont : difficulté d'observance ; difficulté ou erreur d'utilisation des systèmes d'inhalation ; exposition à la fumée de tabac ; exposition à des allergènes ou des polluants atmosphériques, environnementaux ou professionnels.

Outre la correction de ces causes d'inefficacité, une option classique est l'augmentation des doses du corticoïde inhalé. Une alternative pour certains patients est de choisir comme bêta-2 stimulant, au sein de l'association, le formotérol dont le délai d'action est court et la durée d'action longue. Cela permet des prises supplémentaires de l'association formotérol + corticoïde en cas de crise. L'ajout d'un antileucotriène tel que le montélukast (Singulair° ou autre) a un intérêt peu probant car mal évalué, avec des risques avérés (troubles psychiques, voire suicides). En dehors des femmes pouvant être ou devenir enceintes, l'ajout d'un atropinique de longue durée d'action tel que le tiotropium (Spiriva° ou autre) est une option à envisager, mais avec un risque d'exacerbations sévères et un surcroît d'effets cardiovasculaires graves chez certains patients.

Élaboré par la Rédaction
©Prescrire 1er mai 2023

• Texte complet : 

"Asthme modéré à sévère non contrôlé" Rev Prescrire 2023 ; 43 (475) : 360-366. Réservé aux abonnés.

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Voir aussi :

"Comprendre l'asthme"
Fiche Infos-Patients Prescrire 
Pdf, réservé aux abonnés,
à remettre aux patients



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