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Les anticoagulants apixaban (Eliquis°), dabigatran (Pradaxa°), rivaroxaban (Xarelto°) : une place très restreinte en pratique, peu d'expérience clinique et pas d'antidote

Depuis 2004, Prescrire suit et actualise régulièrement le dossier de l'évaluation des médicaments anticoagulants dits "nouveaux anticoagulants oraux", de leur efficacité et de leurs effets indésirables, et de leur place par rapport aux autres anticoagulants plus anciens : antivitamine K (surtout la warfarine), héparines, etc.

Ci-dessous, une sélection commentée des principaux textes de ce dossier.

Apixaban - Eliquis°. Fibrillation auriculaire : pas de preuve solide d'un progrès
Rev Prescrire 2013 ; 33 (361) : 808-812.
Pour prévenir les accidents thromboemboliques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, il n’est pas démontré que l’apixaban soit plus efficace qu’un traitement par warfarine bien conduit en cas de risque thrombotique important, ou que par warfarine ou aspirine, en cas de risque thrombotique modéré. Le risque moindre d’hémorragies graves versus warfarine, apparu dans un essai clinique, est de faible niveau de preuves et est à mettre en balance avec l’absence d’antidote en cas de surdose. L’apixaban n’a pas été comparé par un essai randomisé au dabigatran chez les patients exposés à un risque thrombotique important
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Fibrillation auriculaire : choix des médicaments antithrombotiques
L'aspirine et la warfarine restent les médicaments à privilégier dans la prévention des risques d'accidents vasculaires en cas de fibrillation auriculaire.
(Novembre 2013)
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Rivaroxaban - Xarelto°. Embolie pulmonaire : pas mieux qu'un traitement anticoagulant éprouvé
Rev Prescrire 2013 ; 33 (359) : 655.
Sans avantage tangible, dans un essai non aveugle sur une héparine suivie d’un antivitamine K
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Nouveaux anticoagulants : gare aux hémorragies
L'absence d'antidote et de test de surveillance du traitement avec dabigatran, rivaroxaban ou apixaban justifient de préférer la warfarine, l'antivitamine K de référence
(Mars 2013)
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Saignement sous dabigatran, rivaroxaban ou apixaban. Pas d'antidote et peu d'expérience clinique
Rev Prescrire 2013 ; 33 (353) : 202-206.
Début 2013, pas de test de coagulation simple et fiable en routine ; attention à la fonction rénale et aux interactions médicamenteuses ; vigilance accrue chez les patients âgés ou fragilisés
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Les anticoagulants et leurs effets indésirables
Rev Prescrire 2013 ; 33 (352) : 120-121 
Les divers anticoagulants diffèrent par leur mode d’action, leurs voies d’administration et leurs effets indésirables.
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Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires
Première partie. Traitement initial : héparine de bas poids moléculaire le plus souvent
Rev Prescrire 2013 ; 33 (352) : 116-123.

Héparine non fractionnée en cas d’insuffisance rénale ou de risque hémorragique accru. Parfois thrombolyse en cas d’embolie pulmonaire massive   
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Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires
Deuxième partie. Prévention des récidives : warfarine ou héparine de bas poids moléculaire pendant au moins 3 mois
Rev Prescrire 2013 ; 33 (352) : 124-128.

Traitement prolongé à envisager en cas de cancer, d’absence de facteur déclenchant ou de récidive, et pour certaines thrombophilies. Pas d’avantage du dabigatran ou du rivaroxaban
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Marges
Rev Prescrire 2012 ; 32 (345) : 487.
Beaucoup trop d’autorisations de mise sur le marché reposent sur des essais dits de non-infériorité, dont celle de l’anticoagulant oral rivaroxaban (Xarelto°) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. La “non-infériorité” ne va pas de soi. Quand on discute du choix du traitement avec le patient, il est important de peser avec lui le risque de perte d’efficacité auquel le nouveau médicament “non inférieur” expose, par rapport au traitement de référence. Et il est important de mettre en balance ce risque avec les avantages du nouveau médicament en termes d’effets indésirables ou de facilité de traitement, quand il y en a
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Rivaroxaban - Xarelto°. Fibrillation auriculaire : en rester à la warfarine, voire parfois au dabigatran
Rev Prescrire 2012 ; 32 (345) : 488-492.      
Chez les patients en fibrillation auriculaire et à risque thrombotique important, selon un essai comparatif, il n’est pas démontré que la balance bénéfices-risques du rivaroxaban soit plus favorable que celle de la warfarine utilisée de manière non optimale. Mieux vaut ne pas modifier une pratique éprouvée, et en rester à la warfarine en général ; ou parfois au dabigatran, quand il est impossible de maintenir l’INR la plupart du temps dans la zone thérapeutique
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Dabigatran (Pradaxa°) : un anticoagulant à l'origine d’hémorragies graves parfois mortelles
Le dabigatran (Pradaxa°) est à utiliser avec beaucoup de précautions chez certains patients, en prenant en compte les situations majorant le risque hémorragique
(Novembre 2012)
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Rivaroxaban - Xarelto°. En traitement d'une thrombose veineuse profonde et en prévention des récidives : pas mieux qu'une HBPM suivie de la warfarine
Rev Prescrire 2012 ; 32 (345) : 493.      
Chez les patients atteints d’une thrombose veineuse profonde, selon deux essais versus HBPM relayée par antivitamine K, le rivaroxaban n’apporte pas d’avantage tangible. Autant en rester aux traitements habituels, mieux éprouvés
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Prévention des récidives après thrombose veineuse profonde
Rev Prescrire 2012 ; 32 (345) : 532.
Une analyse de sept essais randomisés, menés chez des patients indemnes de cancer, a montré qu’après une thrombose veineuse profonde distale de cause identifiée et transitoire, le risque de récidive est faible : 6 semaines de traitement par warfarine semblent suffisants ; dans les autres cas, mieux vaut traiter durant 3 mois
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Apixaban - Eliquis°. Après prothèse de hanche ou de genou : une HBPM reste la référence
Rev Prescrire 2012 ; 32 (343) : 337-341.
Chez les patients opérés avec pose d’une prothèse de hanche ou de genou, selon 3 essais chez au total près de 12 000 patients, l’apixaban n’a pas été plus efficace que l’énoxaparine sur des critères cliniques pertinents. Le risque hémorragique n’a pas été moindre. Mieux vaut continuer de choisir une héparine de bas poids moléculaire, telle l’énoxaparine
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Apixaban : un intérêt différent selon les situations ?
Rev Prescrire 2012 ; 32 (343) : 340.
L’apixaban a été évalué dans d’autres situations que la prévention des événements thromboemboliques après chirurgie orthopédique. Ces résultats incitent à ne pas utiliser l’apixaban dans la situation médicale d’hospitalisation, ni à l’associer à un antiagrégant plaquettaire.
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Dabigatran - Pradaxa°. Fibrillation auriculaire : une alternative à la warfarine dans certains cas
Rev Prescrire 2011 ; 31 (338) : 888-892.      
Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire à risque thrombotique modéré ou important, selon un vaste essai, la balance bénéfices-risques du dabigatran ne semble pas meilleure que celle de la warfarine à dose ajustée dans les valeurs cibles de l’INR, tandis qu’il expose vraisemblablement à un petit surcroît d’infarctus du myocarde. Chez des patients à risque thrombotique important, lorsqu’il n’est pas possible de maintenir durablement l’INR dans la fourchette souhaitée malgré un suivi rigoureux, le dabigatran est l’alternative à la warfarine à envisager, à condition d’un suivi étroit des patients, en particulier de leur fonction rénale
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Anticoagulation après prothèse de hanche ou de genou : rivaroxaban pas mieux qu'énoxaparine
Rev Prescrire 2009 ; 29 (314) : 926-927.       
Les résultats détaillés de l’essai dit “Record 4” confirment l’absence de supériorité du rivaroxaban sur l’énoxaparine
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Rivaroxaban : la voie orale ne fait pas tout
Rev Prescrire 2009 ; 29 (309) : 495.
Pas d’intérêt démontré à remplacer une héparine injectable par le rivaroxaban (Xarelto°) oral
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Rivaroxaban - Xarelto°. Après prothèse de hanche ou du genou : une HBPM semble plus sûre
Rev Prescrire 2009 ; 29 (307) : 326-329.      
Chez des patients opérés pour pose d’une prothèse, de hanche ou du genou, dans quatre essais comparatifs de grande taille, le rivaroxaban n’est pas apparu cliniquement plus efficace que l’énoxaparine. Il ne provoque pas moins d’hémorragies. Il ne pose pas moins de problèmes en cas d’insuffisance rénale et il peut augmenter la créatininémie. On observe parfois une sécrétion de la plaie opératoire. Le potentiel d’interactions pharmacocinétiques du rivaroxaban est élevé. Me^me si le rivaroxaban, par voie orale, est plus facile d’emploi, il semble plus prudent d’en rester à une héparine de bas poids moléculaire
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Dabigatran : évaluation à poursuivre
Rev Prescrire 2009 ; 29 (306) : 257.
Les données sont insuffisantes quant aux effets indésirables du dabigatran, en particulier le risque hémorragique chez les patients âgés et/ou insuffisants rénaux, ou encore le risque accru de sécrétion des plaies opératoires
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Dabigatran - Pradaxa°. En rester à une héparine, mieux connue
Rev Prescrire 2008 ; 28 (301) : 806-810.
Pour la prévention des accidents thromboemboliques veineux en chirurgie orthopédique, deux essais montrent que le dabigatran n’est pas plus efficace que l’énoxaparine et qu’il ne provoque pas moins d’accidents hémorragiques. On ne connaît pas d’antidote en cas de surdose de dabigatran. Sa facilité de prise par voie orale, et l’absence de surveillance biologique sont séduisantes. Mais on manque de recul quant à ses effets indésirables, en particulier chez les patients ayant plus de 75 ans et ceux ayant une insuffisance rénale modérée. Autant en rester à une héparine
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Mélagatran / ximélagatran : retrait du marché
Rev Prescrire 2006 ; 26 (271) : 268. 
Hépatotoxicité
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Mélagatran - Melagatran AstraZeneca°, ximélagatran - Exanta°. Ne simplifient pas vraiment le traitement anticoagulant
Rev Prescrire 2004 ; 24 (256) : 811-817.
Chez les patients opérés pour pose d’une prothèse de hanche ou de genou, il n’est pas démontré que le mélagatran par voie sous-cutanée suivi de ximélagatran par voie orale soit plus efficace qu’une héparine de bas poids moléculaire (HBPM), ni que la warfarine. Il n’y a pas non plus de progrès en termes d’effets indésirables et des questions majeures restent posées quant aux risques hépatiques et cardiaques. On ne dispose pas de moyen pour adapter la posologie chez les patients à risque ni d’antidote en cas de surdosage
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©Prescrire 1er décembre 2013

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