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Fentanyl en patchs (Durogésic° ou autre) : surdoses évitables

Un antalgique morphinique qui expose notamment à des risques de surdose mortelle. À ne pas banaliser.

• Le fentanyl est un puissant antalgique morphinique commercialisé notamment sous forme de dispositifs transdermiques, alias patchs, pour le traitement des douleurs chroniques intenses stables. Cette forme expose aux effets indésirables des opioïdes et à leurs risques d'interactions médicamenteuses.

• La forme transdermique expose parfois à des risques de surdose en fentanyl inhérents au dispositif transdermique lui-même : les quantités initiales et résiduelles (après usage) contenues dans un dispositif sont très importantes.

• Diverses situations à risque de surdose ont été dégagées à partir de bilans de pharmacovigilance ou de programmes de prévention d'erreurs médicamenteuses, d'une étude observationnelle, de cas publiés et d'une affaire jugée par un tribunal en France.

• Les principales situations à risque de surdose ainsi repérées sont : confusion entre deux dosages ; oubli de retrait du dispositif ; transfert involontaire à une autre personne ; applications multiples, découpage ; automédication ; ingestion ; etc.

• Une élévation de la température cutanée des patients augmente l'absorption du fentanyl et majore le risque de surdose : gare à la fièvre, aux couvertures chauffantes, aux exercices physiques intenses, etc.

• En pratique, respecter toujours une série de précautions d'emploi et d'élimination de cette forme pharmaceutique, permet d'offrir une alternative à la morphine bienvenue dans certaines situations de prise en charge d'une douleur chronique intense et stable.

• L'analyse des cas observés conduit en 2009 à formuler certaines propositions pratiques visant à éviter ces surdoses parfois mortelles. Elles concernent les prescripteurs, les dispensateurs, les patients et leur entourage, professionnel ou non. En voici des extraits :

• Pas de choix à la légère. Il n'y a pas lieu d'initier un traitement antalgique d'emblée par des dispositifs transdermiques de fentanyl. Choisir le fentanyl implique de gérer soigneusement les interactions avec les traitements en cours (y compris en automédication) ou nouvellement prescrits avec le fentanyl.

• Savoir de quoi on parle. Instaurer un traitement par fentanyl en dispositif transdermique implique de : prendre garde aux différents dosages existants et s'assurer que le dosage prescrit et délivré est cohérent avec les antécédents du patient ; s'assurer, lors d'une substitution à l'officine par une copie, que le patient ou l'entourage ont bien compris qu'il s'agit d'un médicament qui remplace l'autre, et qui ne vient pas en plus (il s'agit d'éviter que 2 dispositifs de fentanyl ne soient identifiés comme 2 médicaments différents et ne soient appliqués en même temps) ; s'assurer que le patient et ses proches connaissent la nature du traitement et comprennent comment utiliser les dispositifs transdermiques.

• Ne pas banaliser le traitement. Les dispositifs transdermiques de fentanyl ne doivent servir à personne d'autre que le patient auquel les dispositifs ont été prescrits.

• Appliquer et changer méthodiquement le dispositif. Pour éviter les surdoses, le dispositif transdermique doit être appliqué méthodiquement. Se laver les mains à l'eau simple (sans savon) après l'application et le retrait du dispositif. Enlever systématiquement le dispositif transdermique usagé avant d'en mettre un nouveau.

• Le dispositif transdermique est changé toutes les 72 heures environ. Pour éliminer au mieux le dispositif usagé, ce dispositif doit être replié, la face adhésive tournée vers l'intérieur ; puis être rapporté à la pharmacie. En attendant, tenir hors de portée des enfants tous les dispositifs transdermiques, les usagés tout comme les neufs.

• Éviter certains gestes. Mieux vaut ne pas couper le dispositif transdermique pour réduire la dose ou pour le détruire.

• Connaître les effets indésirables et les signes de surdose pour anticiper les surdoses graves.

• En cas de surdose : agir sans attendre. Enlever le(s) dispositif(s) transdermique(s) arrête la diffusion transdermique du fentanyl. Cependant, le fentanyl qui a déjà été absorbé continue à agir. Pour réagir au plus vite à une surdose grave, le médecin a intérêt à disposer de la naloxone (antidote des opioïdes) dans sa trousse d'urgence. Il est nécessaire d'assurer une surveillance prolongée compte tenu de la demi-vie d'élimination plasmatique du fentanyl.

©Prescrire 1er octobre 2009

"Fentanyl en patchs : surdoses évitables" Rev Prescrire 2009 ; 29 (312) : 747-750. (pdf, réservé aux abonnés)

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