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Éviter les erreurs de noms de médicaments : vive la DCI

L'utilisation de la dénomination commune internationale (DCI) des médicaments peut notamment éviter les confusions entre noms commerciaux qui se ressemblent.

Les noms commerciaux inventés par les firmes pharmaceutiques renseignent peu ou pas sur la composition des médicaments. Certains noms commerciaux proches recouvrent des compositions différentes. Ils sont à l'origine de confusions qui exposent les patients à des effets indésirables évitables.
Dans son numéro de juin, Prescrire analyse 3 cas exemplaires de telles confusions. Un patient de 52 ans a été hospitalisé pour saignements dus à une confusion du pharmacien entre l'anticoagulant (Previscan° (fluindione) et le Permixon° (Serenoa repens) prescrit pour des troubles mictionnels, sur une ordonnance manuscrite peu lisible. Un patient âgé de 68 ans a été hospitalisé pour un syndrome hémorragique dû à la même confusion de médicaments.Une femme de 86 ans a été hospitalisée pour un syndrome hémorragique dû à une confusion entre Previscan° (fluindione) et Preservision°, un complément alimentaire à visée oculaire.
Les divers procédés typographiques utilisés pour différencier les noms commerciaux ne sont pas suffisants pour éviter des erreurs médicamenteuses aux conséquences cliniques parfois graves.
Les dénominations communes internationales (DCI) ont l'avantage d'être moins nombreuses que les noms de marque, de comporter un ou plusieurs segment(s)-clé(s) qui renseigne(nt) sur la nature et les effets des substances, et d'être moins souvent impliquées dans des signalements de confusion de noms. La DCI est un langage commun pour penser, prescrire, dispenser, utiliser les médicaments. En adaptant ensuite la communication à chaque patient.

©Prescrire 1er juin 2009

"La DCI pour éviter des confusions" Rev Prescrire 2009 ; 29 (308) : 436. Télécharger (pdf, 79 Ko).