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Déconditionnement de solutions liquides dans des cupules : encore un décès

Déconditionner des solutions injectables dans une cupule expose à des risques de contamination, et à un risque de confusion entre différents produits. De simples mesures permettraient d'éviter des erreurs parfois mortelles.

Les soignants vident parfois des solutions injectables dans une cupule, avant de les aspirer à la seringue, pour la remplir plus vite. Dans son numéro de juillet-août, la revue Prescrire rappelle que cette pratique expose au risque de contamination par des micro-organismes et par des particules de verre issues des ampoules.
Cette pratique expose aussi au risque de confusion entre produits incolores, et d'injections accidentelles aux conséquences graves et parfois mortelles. Plusieurs cas de confusions ayant entraîné la mort ou de graves handicaps ont été décrits dans la littérature médicale. La revue Prescrire rapporte qu'un nouveau cas mortel a été signalé aux États-Unis d'Amérique en 2004. Un accident mortel du même type avait eu lieu en France il y a quelques années, sans susciter de réaction publique de la part des autorités sanitaires.
La revue Prescrire rappelle quelques propositions simples qu'elle avait déjà émises en 2003, pour réduire le risque d'erreur d'administration de médicaments : ne pas déconditionner les solutions injectables dans des cupules, exiger que les firmes mettent à disposition des médicaments au conditionnement adapté, réfléchir collectivement aux conditions et à l'organisation des soins pour éviter des erreurs analogues.

©Prescrire 1er juillet 2005

"Déconditionnement de liquides dans des cupules : encore un décès" Rev Prescrire 2005 ; 25 (263) : 509. Télécharger (pdf, 81 Ko).