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https://www.prescrire.org/le-palmares-prescrire-2025/cartons-rouges-au-palmares-2025-defaut-d-etiquetage-d-un-cytotoxique-injectable-risque-d-erreurs-de-dose

Cartons rouges au Palmarès 2025 : défaut de praticité d'un médicament injectable en situation d'urgence

Cartons rouges au Palmarès 2025 : défaut de praticité d'un médicament injectable en situation d'urgence

Carton RougeCartons rouges du conditionnement

  • Metalyse° poudre pour solution injectable dosée à 25 mg soit 5 000 unités (ténectéplase) - Boehringer Ingelheim

Le dosage à 25 mg de ténectéplase, un thrombolytique utilisé en cas d’infarctus du myocarde, est présenté en flacon de poudre, mais sans le matériel nécessaire à la reconstitution dans la boîte (seringue, aiguille, eau pour préparation injectable). Le dosage à 50 mg de ténectéplase commercialisé depuis 2003 est pourtant fourni avec une seringue de solvant à adapter directement sur le flacon de poudre.
La notice ne détaille ni les modalités de reconstitution ni celles d’administration du médicament. Ces informations importantes figurent dans une brochure qui, selon une réponse de la firme reçue fin décembre 2025, « sera prochainement jointe à chaque commande » de Metalyse°.
Il n’y a pas d’information ni sur la boîte ni sur l’étiquette du flacon de la solution à utiliser pour diluer la solution reconstituée de ténectéplase, alors que le RCP préconise uniquement le chlorure de sodium à 0,9 %. Les défauts du conditionnement du dosage à 25 mg ne sont pas acceptables pour un médicament utilisé dans des situations d’urgence.

Lire : Ténectéplase en flacon de 5 000 unités (METALYSE°) et AVC ischémique aigu

L'attribution des Cartons rouges est un moyen de faire connaître les conditionnements qui font courir un risque au patient, qui ne comportent pas les mentions essentielles, qui manquent d’éléments de sécurité, etc.

 

Le Palmarès 2025 du conditionnement

  • Les Palmarès Prescrire

    Ce Palmarès du conditionnement porte sur les conditionnements de médicaments examinés par Prescrire au cours de l'année. 

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