Le vaccin oral à rotavirus Rotarix° (de la firme GlaxoSmithKline) a été commercialisé en France en 2006, conditionné dans une seringue, ce qui a conduit à l'injecter par erreur par voie intramusculaire ou sous-cutanée, avec survenue d'effets indésirables chez des enfants (voir ci-contre). Il a fallu attendre environ 15 ans avant qu'une présentation en tube souple remplace la seringue pour prévenir ces erreurs, qui continuaient à se produire malgré des messages de mise en garde de la part des agences et de la firme.
Le tériparatide (Forsteo° ou autre) est commercialisé en solution injectable par voie sous-cutanée dans des stylos préremplis ou des cartouches à insérer dans un stylo. Les conditionnements de ces spécialités multidoses, incomplets et pas assez informatifs, ont exposé à des erreurs de manipulation à l'origine de surdoses. Depuis plus de 15 ans, l'Agence française du médicament alerte sur ces risques (voir ci-contre).
Or, l'expérience montre que les messages de mise en garde envoyés aux soignants pour pallier les défauts des conditionnements ne sont pas assez efficaces pour prévenir ces erreurs. Il est temps que les firmes et les agences du médicament considèrent le conditionnement à sa juste valeur : les firmes, en produisant d'emblée des conditionnements sûrs ; les agences, en se montrant déterminées et intransigeantes sur ce point. Car c'est possible ! Le conditionnement du glucagon par voie nasale est un bon exemple, notamment par son étiquetage et un manuel d'utilisation clair (voir > ICI).
Élaboré par la Rédaction
©Prescrire 1er septembre 2021
• Texte complet :
"Juste valeur" Rev Prescrire 2021 ; 41 (455) : 644. Accès libre.
