Acide bempédoïque (NILEMDO°) ou acide bempédoïque + ézétimibe (NUSTENDI°), en prévention cardiovasculaire

Pas de preuve de progrès clinique par rapport à d'autres hypocholestérolémiants

Chez les personnes à risque élevé d'accidents cardiovasculaires, la prévention repose d'abord sur des mesures autres que médicamenteuses : régime alimentaire de type méditerranéen, activité physique, arrêt du tabac, etc. (1,2).

Prévention cardiovasculaire dite secondaire : certaines statines comme hypocholestérolémiants de premier choix

Pour prévenir un accident cardiovasculaire ischémique chez des patients qui ont déjà eu un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un syndrome coronarien aigu, ou chez ceux atteints d'un angor stable ou d'une artériopathie des membres inférieurs (c'est-à-dire en prévention cardiovasculaire dite secondaire), certaines statines sont les hypocholestérolémiants de premier choix (1à3). Dans ces situations, la pravastatine et la simvastatine ont une efficacité démontrée pour réduire la mortalité et le risque d'un nouvel accident cardiovasculaire ischémique. Leurs principaux effets indésirables sont des atteintes musculaires dont des rhabdomyolyses, des atteintes hépatiques dont de rares hépatites, des diabètes de type 2. Les statines inhibent l'HMG-CoA réductase, une enzyme participant à la synthèse hépatique du cholestérol (1à3).

Quand l'efficacité d'une statine est estimée insuffisante, l'ajout d'ézétimibe (un inhibiteur de l'absorption intestinale du cholestérol) diminue un peu le risque d'infarctus du myocarde non mortel, sans démonstration d'une baisse de la mortalité toutes causes confondues, ni de la mortalité d'origine cardiovasculaire (1,2). L'ajout à une statine d'évolocumab ou d'alirocumab (des anticorps anti-PCSK9) semble diminuer un peu la fréquence des événements cardiovasculaires, sans réduire la mortalité (2,4).

Quand la LDL-cholestérolémie est aux alentours de 2,6 mmol/l (1 g/l), la baisser davantage semble diminuer un peu la fréquence de divers événements cardiovasculaires, sans effet tangible sur la mortalité (5). Mais plus la LDL-cholestérolémie de départ est basse, moins le bénéfice à attendre d'un renforcement du traitement hypocholestérolémiant est important, alors que le risque d'effets indésirables augmente (5).

En prévention cardiovasculaire dite primaire : le plus souvent agir sur d'autres facteurs de risque cardiovasculaire que l'hypercholestérolémie

Pour prévenir un accident cardiovasculaire chez les patients qui n'ont jamais eu de manifestation clinique d'atteinte cardiovasculaire ischémique mais avec un risque cardiovasculaire élevé (prévention cardiovasculaire dite primaire), l'efficacité des statines est généralement de faible ampleur (1,2). Dans cette situation, agir sur d'autres facteurs de risque (hypertension artérielle, alimentation, tabac, diabète, sédentarité) paraît plus bénéfique pour les patients (1,2).

Quelle nouveauté ?

Un inhibiteur d'une enzyme intervenant dans la synthèse hépatique du cholestérol

L'acide bempédoïque, seul ou avec l'ézétimibe, a été autorisé dans l'Union européenne dans le cadre d'une prévention cardiovasculaire primaire ou secondaire, en monothérapie ou en association avec d'autres hypocholestérolémiants, quand les statines ont une efficacité estimée insuffisante ou qu'elles ne sont pas utilisables, notamment du fait de leurs effets indésirables (6).

L'acide bempédoïque est un promédicament, métabolisé dans l'organisme humain en un ester de coenzyme A. Cet ester diminue la synthèse hépatique de cholestérol en inhibant l'adénosine triphosphate citrate lyase (ACL) (6à9). Dans la voie de la synthèse hépatique du cholestérol, cette enzyme agit en amont de la HMG-CoA réductase. En somme, l'acide bempédoïque agit sur la même voie métabolique que les statines, mais à une étape différente (9).

Dans les situations dans lesquelles il est autorisé, l'acide bempédoïque (éventuellement associé avec l'ézétimibe) diminue-t-il la mortalité ? Prévient-il les complications cardiovasculaires ? Apporte-t-il un progrès par rapport à l'ézétimibe, l'alirocumab ou l'évolocumab ? Quels sont ses effets indésirables, en particulier chez les patients ne supportant pas les statines ?

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