Attention aux différentes concentrations d'héparines de bas poids moléculaire, sources d'erreurs

Les erreurs de doses d'anticoagulants exposent soit à des hémorragies soit à des thromboses (1).En 2024, le Centre régional de pharmacovigilance de Limoges a alerté sur un risque d'erreur propre aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Il a attribué des erreurs de concentrations de tinzaparine (Innohep°) à des confusions entre les présentations à visée préventive et celles à visée curative, en particulier dans le cas de prescriptions manuscrites incomplètes, mentionnant la posologie en millilitres (ml) sans préciser la concentration de la solution (2). Un abonné à Prescrire avait déjà signalé en 2015 un risque de surdose avec la tinzaparine (3). D'autres confusions entre des concentrations différentes d'une même HBPM ont été rapportées dans différents pays d'Europe.