Zuranolone (ZURZUVAE°) et dépression du post-partum
Nombreux effets indésirables neuropsychiques et efficacité clinique incertaine, non prouvée au-delà de quelques semaines
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Dans la dépression du post-partum, la zuranolone est-elle plus efficace qu'un antidépresseur pour diminuer les symptômes dépressifs et améliorer la qualité de vie ?
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Qu'en est-il en situation d'échec d'un antidépresseur ?
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Diminue-t-elle le risque de violence envers l'enfant ou envers la mère elle-même ?
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Au prix de quels effets indésirables, notamment au niveau du système nerveux central ?
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Avec quels risques de dépendances et d'utilisations hors contexte de soins ?
L'arrivée d'un enfant représente habituellement un événement heureux de la vie. Mais certains parents, notamment des mères, éprouvent des difficultés, parfois un mal-être face aux bouleversements qui découlent de cette naissance. Dans certains cas, l'accouchement peut révéler ou décompenser un trouble psychique, par exemple un trouble de l'humeur. Dans l'Union européenne, environ 10 % des femmes sont atteintes d'une dépression après l'accouchement, appelée dépression du post-partum (1à4).
Des troubles parfois graves, avec des conséquences pour les enfants
Les symptômes d'une dépression du post-partum sont ceux d'une dépression chez les adultes : humeur triste pratiquement toute la journée ; diminution de l'aptitude à penser, à se concentrer, à décider ; perte d'intérêt ou de plaisir ; troubles du sommeil, fatigues ou pertes d'énergie ; etc. Ils persistent plusieurs mois, au moins un an chez 30 % à 50 % des patientes (1à5).
Les principaux facteurs de risque de dépression du post-partum sont des antécédents de dépression, du post-partum ou non, ainsi que des événements stressants au cours de la grossesse ou après l'accouchement (tels que des conflits dans le couple), un isolement social, des difficultés financières (1).
La dépression du post-partum est associée à une moindre attention pour l'enfant. Elle est susceptible de retentir sur son développement, l'exposant à diverses carences (notamment affectives, émotionnelles, médicales), des négligences et des maltraitances, voire un infanticide (1).
Chez les mères, la dépression du post-partum expose à un risque de suicide. Elle constitue la première cause de mortalité maternelle après la naissance en France, avec environ 2 suicides pour 100 000 naissances, 85 % survenant plus de 42 jours après l'accouchement (3,6).
Différencier dépression du post-partum et babyblues
Quelques jours après la naissance, un état émotionnel transitoire avec des symptômes dépressifs légers apparaît chez environ 40 % des femmes, tels que tristesse, pleurs, irritabilité, anxiété, insomnie. On parle communément de babyblues. Il disparaît spontanément dans les 15 jours suivant la naissance (1).
Dans la dépression du post-partum, les symptômes dépressifs apparaissent le plus souvent dans les 4 mois après l'accouchement, mais aussi parfois avant l'accouchement. Ils sont d'intensité plus sévère que dans le babyblues. La durée de la période après l'accouchement pendant laquelle une dépression est qualifiée de dépression du post-partum n'est pas consensuelle, allant jusqu'à 12 mois après l'accouchement (1).
Psychothérapie, parfois associée avec un médicament antidépresseur
En France, diverses structures, organisations, associations, lieux d'écoute participent à la détection précoce des troubles apparaissant autour de l'accouchement et à l'accompagnement des femmes pendant cette période, notamment des équipes médicopsychosociales et de coordinateurs de parcours (6).
Chez les femmes qui éprouvent un babyblues, l'écoute, un soutien au quotidien et le réconfort par l'entourage quand il est présent, suffisent dans la plupart des cas ; aucun médicament n'est nécessaire (1,6).
Dans la dépression du post-partum, le traitement est très proche de celui proposé lors d'un épisode dépressif chez les adultes. Il repose notamment sur une psychothérapie associée si besoin avec d'autres mesures visant à accompagner la parentalité, notamment en améliorant la relation mère-enfant. Un médicament antidépresseur est parfois proposé malgré une évaluation de faible niveau de preuves, avec en premier choix un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine (IRS) tel que la sertraline. En cas d'allaitement, la sertraline a l'avantage d'un faible passage dans le lait, avec des données cliniques qui paraissent rassurantes chez les nourrissons. Un effet bénéfique sur les symptômes dépressifs n'est ressenti que dans un délai de plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Le traitement est poursuivi pendant 6 à 12 mois après la disparition des symptômes. Les IRS exposent notamment à des troubles neuropsychiques tels que troubles du sommeil, sensations vertigineuses, tremblements, anorexies, idées suicidaires, suicides, hallucinations, convulsions (1à3,7à10).
En cas d'anxiété ou d'insomnie invalidante, la prise sur une courte période d'une faible dose d'une benzodiazépine avec une demi-vie d'élimination courte et sans métabolite actif, tel l'oxazépam, est parfois une option. Les données sur l'utilisation de benzodiazépine à demi-vie courte pendant l'allaitement paraissent rassurantes. La prudence conduit cependant à rester attentif aux effets indésirables chez l'enfant tels que sédation et difficultés à boire (1,8,11).
Un neurostéroïde de synthèse qui augmente l'activité gabaergique, comme les benzodiazépines
La zuranolone est un dérivé synthétique de l'alloprégnanolone, un neurostéroïde endogène produit à partir de la progestérone. La concentration sanguine d'alloprégnanolone augmente pendant la grossesse, atteint un pic au cours du 3e trimestre puis décroît brutalement après l'accouchement. L'alloprégnanolone augmente l'activité de l'acide gamma-aminobutyrique (alias GABA), un neuromédiateur ayant une fonction inhibitrice au niveau du système nerveux central. Une hypothèse serait l'existence d'un lien entre diminution de l'activité gabaergique et dépression. Ainsi, la zuranolone aurait un effet antidépresseur en augmentant l'activité gabaergique. Diverses substances augmentent aussi l'activité gabaergique, telles que les benzodiazépines, les barbituriques, la gabapentine, la prégabaline et l'alcool. Deux autres substances de structure et de mécanisme d'action similaires à la zuranolone ont été autorisées aux États-Unis d'Amérique : la brexanolone dans la dépression du post-partum, qui expose à un effet sédatif intense et à des pertes brutales de conscience et qui a des conditions contraignantes d'administration (perfusion intraveineuse unique de 60 heures à l'hôpital) ; et la ganaxolone par voie orale dans certaines formes rares d'épilepsie d'origine génétique (4,9,10,12,13).
La zuranolone a fait l'objet d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) par voie orale dans l'Union européenne chez les patientes adultes atteintes d'une dépression du post-partum. La durée de traitement est limitée à 14 jours. Aux États-Unis d'Amérique, la zuranolone est aussi autorisée dans cette situation. Dans ce pays, une AMM pour le traitement d'un épisode dépressif hors période du post-partum a été refusée en raison notamment d'une efficacité clinique estimée insuffisante (4,12,14à16).
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