Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2021

Résumé

Pour aider à choisir des soins de qualité et éviter des dommages disproportionnés pour les patients, nous avons mis à jour fin 2020 le bilan des médicaments que Prescrire conseille d'écarter pour mieux soigner.

L'évaluation par Prescrire de la balance bénéfices-risques d'un médicament dans une situation donnée repose sur une procédure rigoureuse : recherche documentaire méthodique et reproductible, résultats basés sur des critères d'efficacité pertinents pour les patients, hiérarchisation des données selon leur niveau de preuves, comparaison versus traitement de référence (quand il est connu), prise en compte des effets indésirables avec la part d'inconnu et des connaissances parcellaires les concernant.

Ce bilan porte sur l'ensemble des médicaments analysés par Prescrire entre 2010 et 2020 et munis d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) française ou européenne. Ont été recensés 112 médicaments (dont 93 commercialisés en France) dont la balance bénéfices-risques est défavorable dans toutes les situations cliniques dans lesquelles ils sont autorisés (sauf rares exceptions précisées en note).

Le plus souvent, quand un traitement médicamenteux paraît souhaitable, d'autres options ont une meilleure balance bénéfices-risques que ces médicaments à écarter.

En situation d'impasse thérapeutique dans une maladie grave, il n'est pas justifié d'exposer les patients à des risques importants quand l'efficacité clinique n'est pas démontrée. L'utilisation de ces médicaments dans le cadre d'une recherche clinique est parfois acceptable, à condition d'informer les patients des inconnues sur la balance bénéfices-risques et des objectifs de l'évaluation. Dans les autres cas, un accompagnement approprié et des soins symptomatiques sont à instaurer pour aider le patient à supporter l'absence d'option efficace pouvant changer le pronostic ou améliorer sa qualité de vie.

Pour la neuvième année consécutive, Prescrire publie un bilan des médicaments à écarter pour mieux soigner (1,2). Ce bilan recense des cas documentés de médicaments plus dangereux qu'utiles, avec pour objectif d'aider à choisir des soins de qualité, de ne pas nuire aux patients et d'éviter des dommages disproportionnés. Il s'agit de médicaments (parfois une forme ou un dosage particulier) à écarter des soins dans toutes les situations cliniques dans lesquelles ils sont autorisés en France ou dans l'Union européenne (sauf rares exceptions précisées en note).

Le résultat d'une méthode fiable, rigoureuse et indépendante

Sur quelles données repose ce bilan des médicaments à écarter ? Quelle est notre méthode pour déterminer la balance bénéfices-risques d'un médicament ?

Ce bilan porte sur les médicaments dont l'analyse détaillée a été publiée dans Prescrire de 2010 à 2020, soit 11 années. Il s'agit d'analyses de nouvelles spécialités pharmaceutiques, de nouvelles indications, de suivis d'évaluation, tant sur les effets indésirables que sur les données d'efficacité, et parfois de réactualisations de données concernant certains effets indésirables d'un médicament.

Un des principaux objectifs de Prescrire est d'apporter aux soignants, et ainsi aux patients, des informations claires, synthétiques, fiables et actualisées, indépendantes des conflits d'intérêts commerciaux ou corporatistes, dont ils ont besoin pour leur pratique.

L'organisation de Prescrire répond à ces principes afin de garantir la qualité des informations apportées aux abonnés : une équipe de rédaction issue de diverses professions de santé et divers modes d'exercice, exempte de conflit d'intérêts, s'appuyant sur un vaste réseau de relecteurs (spécialistes du sujet abordé, méthodologistes et praticiens variés), un processus de rédaction collective (symbolisé par la signature "Prescrire") avec de multiples contrôles qualité et regards croisés tout au long de la rédaction d'un article (lire "L'histoire collective du chemin d'un texte Prescrire" sur le site www.prescrire.org).

Et un principe inaltérable d'indépendance : Prescrire est financé intégralement par ses abonnés. Les firmes, pouvoirs publics, assureurs maladie ou organismes chargés de l'organisation des systèmes de soins n'ont aucune prise financière (ni autre d'ailleurs) sur le contenu des productions Prescrire.

Comparaison aux options de référence

L'arrivée de nouveaux médicaments, de nouveaux éléments d'évaluation, de nouvelles données sur les effets indésirables, remet constamment en question la balance bénéfices-risques et le choix des options de traitement.

Tous les médicaments ne se valent pas. Dans certaines situations, des médicaments sont utiles : ils apportent un progrès thérapeutique par rapport à d'autres options. En revanche, d'autres médicaments sont plus dangereux qu'utiles et sont à écarter de la panoplie thérapeutique (3).

L'évaluation des médicaments par Prescrire s'appuie sur une recherche documentaire méthodique et reproductible, et un travail collectif d'analyse selon une procédure établie :

  • hiérarchisation des données d'efficacité avec priorité aux données de plus fort niveau de preuves, et d'abord celles issues d'essais comparatifs randomisés, en double aveugle ;

  • comparaison au traitement de référence (médicamenteux ou non) quand il est connu, à la suite de la détermination précise du meilleur traitement comparateur ;

  • prise en compte des résultats basés sur les critères d'évaluation cliniques les plus pertinents pour les patients, en écartant aussi souvent que possible les critères intermédiaires, tels qu'un résultat biologique, sans preuve d'une efficacité sur la qualité de vie des patients (4,5).

Analyse attentive des effets indésirables

L'analyse des effets indésirables d'un médicament est plus complexe, car ils sont souvent moins étudiés que l'efficacité. Ce décalage est à prendre en compte.

Pour constituer le profil d'effets indésirables, l'analyse s'appuie sur les divers signaux apparus au cours des essais cliniques, les parentés pharmacologiques du médicament et les données de pharmacologie animale.

Au moment de l'autorisation de mise sur le marché (AMM), beaucoup d'incertitudes persistent. Certains effets indésirables, rares mais graves, peuvent ne pas avoir été repérés lors des essais, et le sont parfois seulement après plusieurs années d'utilisation par un grand nombre de patients. Certains effets indésirables peuvent aussi avoir été sous-estimés compte tenu de la grande sélection des patients inclus dans les essais cliniques (3).

Données empiriques, expérience personnelle : évaluation entachée de biais majeurs

L'évaluation empirique de la balance bénéfices-risques d'un médicament, basée sur l'expérience personnelle, est importante pour imaginer des pistes de recherche, mais elle est entachée de biais majeurs qui réduisent beaucoup le niveau de preuves de ses résultats (3,4). Ainsi, certaines évolutions particulières d'une maladie sont parfois signalées, sans que l'on sache dans quelle mesure le médicament en est la cause, ni quel est le rôle d'autres facteurs : évolution naturelle de la maladie, effet placebo, effet d'un autre traitement pris à l'insu du soignant, modification du mode de vie ou de l'alimentation, etc. Et quand une amélioration est observée chez certains patients, l'évaluation empirique ne permet pas de dénombrer ceux qui au contraire subissent une aggravation par la même intervention (3).

Les données expérimentales obtenues chez des patients ayant participé à des essais cliniques, particulièrement à des essais randomisés en double aveugle versus traitement de référence, sont le principal moyen d'écarter le maximum de biais auxquels expose une évaluation ne comportant que l'observation non comparative d'un nombre limité de patients (3,4).

Maladies graves en impasse thérapeutique : informer sur les conséquences des interventions

En situation d'impasse thérapeutique dans une maladie grave, à titre individuel, les patients font des choix divers : du refus de tout traitement, jusqu'à l'essai de tout médicament ayant une faible probabilité de procurer une amélioration passagère, même au risque d'effets indésirables graves.

Dans certaines situations, dont l'issue fatale est prévisible à relativement court terme, des soignants estiment justifié de tenter des traitements "de la dernière chance", sans toujours en avertir les patients, ou en leur fournissant une information incomplète, sciemment ou non.

Pourtant, les patients en impasse thérapeutique ne sont pas des cobayes : les "essais" de médicaments ne relèvent pas des soins mais d'une recherche clinique réalisée dans les règles. Il est en effet utile que des patients soient inclus dans des études cliniques, en ayant connaissance des risques et en sachant que les bénéfices espérés sont incertains. Les chercheurs doivent publier les résultats de ces essais (qu'ils montrent ou non une certaine efficacité du médicament) afin de faire évoluer les connaissances.

Dans tous les cas, la possibilité pour un patient de ne pas participer à un essai rigoureux ou de refuser un traitement "de la dernière chance", dont la balance bénéfices-risques est mal cernée, doit lui être présentée comme une véritable option. Pas comme un abandon. L'accompagnement, l'attention portée aux patients, les soins symptomatiques, font partie des soins utiles, même s'ils ne visent pas la guérison ou le ralentissement de l'évolution d'une maladie.

L'AMM devrait apporter certaines garanties

Contrairement aux médicaments testés dans des essais cliniques, autour desquels l'incertitude est grande, les médicaments utilisés dans le cadre des soins doivent avoir une balance bénéfices-risques favorable. Il est de l'intérêt collectif que l'AMM soit octroyée sur la base d'une efficacité démontrée, dans la mesure du possible par rapport au traitement de référence, et d'un profil d'effets indésirables acceptable au vu de la situation, car une fois l'AMM accordée, en général, l'évaluation de l'efficacité d'un médicament ne progresse plus, ou très peu (3).

112 médicaments autorisés plus dangereux qu'utiles

Fin 2020, sur la base des médicaments analysés par Prescrire entre 2010 et 2020 et autorisés en France ou dans l'Union européenne, ont été recensés 112 médicaments plus dangereux qu'utiles dans toutes les indications figurant dans l'AMM, dont 93 sont commercialisés en France.

Nous présentons ci-après ces 112 médicaments par domaine thérapeutique, puis, dans chaque domaine, par ordre alphabétique des dénominations communes internationales (DCI).

Il s'agit :

  • de médicaments actifs, mais qui, compte tenu de la situation clinique, exposent à des risques disproportionnés par rapport aux bénéfices qu'ils apportent ;

  • de médicaments anciens dont l'utilisation est dépassée, car d'autres médicaments plus récents ont une balance bénéfices-risques plus favorable ;

  • de médicaments récents, dont la balance bénéfices-risques s'avère moins favorable que celle de médicaments plus anciens ;

  • de médicaments dont l'efficacité n'est pas prouvée au-delà de celle d'un placebo, et qui exposent à des effets indésirables particulièrement graves.

Les principales raisons qui font qu'une balance bénéfices-risques est défavorable sont expliquées au cas par cas. Quand de meilleures options existent, nous les exposons brièvement. Parfois, il s'agit d'une situation clinique, grave ou non, pour laquelle aucun autre traitement avec une balance bénéfices-risques favorable n'est connu, et nous le mentionnons aussi.

Les modifications apportées par rapport à l'an dernier sont détaillées dans l'encadré "Principales évolutions en 2020 autour du bilan des médicaments à écarter".

Cancérologie – Greffes - Hématologie

• Le défibrotide (Defitelio°), un antithrombotique autorisé dans la maladie veino-occlusive hépatique sévère liée à une greffe de cellules souches hématopoïétiques, n'a pas été plus efficace pour réduire la mortalité ni pour obtenir une rémission complète de la maladie que des soins symptomatiques, dans un essai non aveugle. Et il expose à des hémorragies parfois mortelles (n° 380 p. 418-419). Il est plus prudent de se concentrer sur les mesures préventives et les traitements symptomatiques.

Antitumoraux

Divers antitumoraux ont une balance bénéfices-risques nettement défavorable. Ils sont souvent autorisés dans des situations où les autres traitements semblent inefficaces. Plutôt que d'exposer les patients à une toxicité importante sans bénéfice clinique le justifiant, il est prudent de choisir de se concentrer sur des soins symptomatiques adaptés et sur la préservation d'une certaine qualité de vie des patients.

• Le mifamurtide (Mepact° - non commercialisé en France) en ajout à une chimiothérapie dans les ostéosarcomes, n'a pas d'efficacité démontrée pour allonger la durée de vie, et il expose à des réactions d'hypersensibilité graves, des épanchements pleuraux et péricardiques, des effets indésirables neurologiques, des surdités (n° 326 p. 889-892 ; n° 341 p. 236). Il est plus prudent de proposer une chimiothérapie sans mifamurtide.

• Le panobinostat (Farydak°) n'a pas d'efficacité démontrée pour allonger la durée de vie dans le myélome multiple réfractaire ou en rechute. Il expose à de nombreux effets indésirables souvent graves et qui touchent de nombreuses fonctions vitales, hâtant la mort de nombreux patients (n° 392 p. 413-414).

• La trabectédine (Yondelis°), sans efficacité tangible démontrée par des essais comparatifs dans les cancers de l'ovaire et les sarcomes des tissus mous, expose à des effets indésirables graves très fréquents, digestifs, hématologiques, hépatiques et musculaires (n° 302 p. 896 ; n° 326 p. 892 ; n° 360 p. 792-795 ; n° 426 p. 258). Dans les cancers de l'ovaire, il n'est pas raisonnable de l'ajouter à une chimiothérapie à base de sel de platine. Dans les sarcomes des tissus mous, quand les chimiothérapies n'ont pas été efficaces, mieux vaut se concentrer sur des soins symptomatiques visant à limiter les conséquences cliniques de la maladie.

• Le vandétanib (Caprelsa°) n'a pas d'efficacité démontrée pour allonger la durée de vie dans les cancers médullaires de la thyroïde métastasés ou non opérables. Les essais cliniques, en comparaison à un placebo, comportent trop de perdus de vue (patients ayant quitté l'essai avant la fin) pour au moins démontrer un allongement du délai avant aggravation du cancer ou décès. Il expose un tiers des patients à des effets indésirables graves (diarrhées, pneumonies, hypertensions artérielles), et aussi à des pneumopathies interstitielles, des torsades de pointes et des morts subites (n° 342 p. 256-259 ; n° 408 p. 737-738).

• La vinflunine (Javlor°) est d'efficacité incertaine dans les cancers de la vessie avancés ou métastasés, avec un allongement de la durée médiane de survie limitée au mieux à deux mois par rapport aux soins symptomatiques, selon un essai clinique de faible niveau de preuves. Elle expose à des effets indésirables hématologiques fréquents (dont des aplasies médullaires), des infections graves et des troubles cardiovasculaires (torsades de pointes, infarctus du myocarde, ischémies cardiaques), parfois mortels (n° 320 p. 415 ; n° 360 p. 792-795).

Cardiologie

• L'aliskirène (Rasilez° - non commercialisé en France), un hypotenseur inhibiteur de la rénine, n'a pas d'efficacité démontrée pour diminuer les accidents cardiovasculaires. À l'opposé, un essai chez des patients diabétiques a montré qu'il expose à un surcroît d'accidents cardiovasculaires et d'insuffisances rénales (n° 290 p. 885-888 ; n° 341 p. 183 ; n° 349 p. 820 ; n° 381 p. 506 ; n° 403 p. 339-340). Choisir parmi les nombreux hypotenseurs éprouvés est une meilleure option, notamment un diurétique thiazidique ou un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC).

• Le bézafibrate (Befizal°), le ciprofibrate (Lipanor° ou autre) et le fénofibrate (Lipanthyl° ou autre), des hypocholestérolémiants sans efficacité préventive cardiovasculaire, exposent à de nombreux effets indésirables, notamment cutanés, hématologiques et rénaux (n° 194 p. 282-288 ; n° 271 p. 296 ; n° 329 p. 193). Quand un fibrate est justifié, le gemfibrozil (Lipur°) est le seul qui a une certaine efficacité démontrée sur les complications cardiovasculaires de l'hypercholestérolémie, à condition de surveiller étroitement la fonction rénale et l'activité CPK sérique.

• La dronédarone (Multaq°), un antiarythmique proche de l'amiodarone (Cordarone° ou autre), est moins efficace que l'amiodarone pour prévenir les récidives de fibrillation auriculaire, avec au moins autant d'effets indésirables graves, notamment hépatiques, pulmonaires et cardiaques (n° 316 p. 90-94 ; n° 339 p. 17-18). L'amiodarone est un meilleur choix.

• L'ivabradine (Procoralan° ou autre), un inhibiteur du courant cardiaque IF, expose à des troubles visuels et des troubles cardiovasculaires, notamment des infarctus du myocarde, des bradycardies parfois sévères et autres troubles du rythme cardiaque. Elle n'apporte pas de progrès dans l'angor ni dans l'insuffisance cardiaque (n° 278 p. 806  ; n° 321 p. 488 ; n° 348 p. 729 ; n° 350 p. 900 ; n° 373 p. 827 ; n° 380 p. 421 ; n° 403 p. 341 ; n° 413 p. 184). Dans l'angor, on dispose de traitements éprouvés et efficaces : des bêtabloquants, voire des inhibiteurs calciques tels que l'amlodipine (Amlor° ou autre) ou le vérapamil (Isoptine° ou autre). Dans l'insuffisance cardiaque, il existe de meilleurs choix : s'abstenir d'ajouter un médicament au traitement déjà optimisé, ou utiliser un bêtabloquant d'efficacité démontrée sur la mortalité.

• Le nicorandil (Ikorel° ou autre), un vasodilatateur sans efficacité démontrée au-delà de l'effet symptomatique en prévention de la crise d'angor d'effort, expose à des ulcérations cutanéomuqueuses parfois graves (n° 321 p. 514 ; n° 336 p. 742-743 ; n° 342 p. 268 ; n° 345 p. 516 ; n° 419 p. 671-672). Un dérivé nitré est une meilleure option en prévention de la crise d'angor d'effort.

• L'olmésartan (Alteis°, Olmetec° ; et associé avec l'hydrochlorothiazide dans Alteisduo°, Coolmetec° ; et associé avec l'amlodipine dans Axeler°, Sevikar°), un antagoniste de l'angiotensine II (alias sartan), n'est pas plus efficace que les autres sartans sur les complications cardiovasculaires de l'hypertension artérielle. Mais il expose à des entéropathies avec des diarrhées chroniques parfois sévères et des pertes de poids, et peut-être à un excès de mortalité cardiovasculaire (n° 324 p. 742 ; n° 362 p. 913 ; n° 374 p. 901 ; n° 388 p. 110-111). Parmi les nombreux autres sartans disponibles, il est préférable de choisir le losartan (Cozaar° ou autre) ou le valsartan (Nisis°, Tareg° ou autre), qui ne sont pas connus pour exposer à ces effets indésirables.

• La ranolazine (Ranexa° - non commercialisé en France), un antiangoreux de mécanisme d'action mal connu, expose à des effets indésirables disproportionnés en regard de son effet minime pour diminuer le nombre de crises d'angor : troubles digestifs, troubles neuropsychiques, palpitations, bradycardies, hypotensions artérielles, allongements de l'intervalle QT de l'électrocardiogramme, œdèmes périphériques (n° 305 p. 168-171 ; n° 350 p. 317 ; Interactions Médicamenteuses Prescrire).

• La trimétazidine (Vastarel° ou autre), une substance aux propriétés incertaines utilisée dans l'angor sans efficacité démontrée au-delà d'un modeste effet symptomatique, notamment lors de tests d'effort, expose à des syndromes parkinsoniens, des hallucinations et des thrombopénies (n° 342 p. 260-261 ; n° 357 p. 507 ; n° 404 p. 423-424). Il est préférable de choisir des traitements mieux éprouvés dans l'angor : certains bêtabloquants, voire des inhibiteurs calciques tels que l'amlodipine ou le vérapamil.

• Le vernakalant (Brinavess° - non commercialisé en France), un antiarythmique injectable utilisé dans la fibrillation auriculaire, est sans efficacité démontrée pour diminuer la mortalité, ou les accidents thromboemboliques ou cardiovasculaires. Il expose entre autres à de nombreux troubles du rythme cardiaque (n° 339 p. 16). En cas de cardioversion médicamenteuse, il est plus prudent d'utiliser en premier choix l'amiodarone.

Dermatologie – Allergologie

• Le finastéride 1 mg (Propecia° ou autre), un inhibiteur de la 5-alpha-réductase, a une efficacité très modeste dans l'alopécie androgénique chez les hommes : il augmente peu la densité de cheveux sur le sommet du crâne (d'environ 10 %), et seulement pendant la durée du traitement. Il expose notamment à des troubles sexuels (troubles de l'érection et de l'éjaculation, baisse de la libido), des dépressions, des idées suicidaires et des cancers du sein (n° 335 p. 664 ; n° 391 p. 347 ; n° 413 p. 182). Quand un médicament est l'option choisie, le minoxidil local (Alostil° ou autre) utilisé avec précautions est moins dangereux (a).

• La méquitazine (Primalan°), un antihistaminique H1 sédatif et atropinique utilisé dans les allergies, d'efficacité modeste, expose plus que d'autres antihistaminiques H1 à des troubles du rythme cardiaque par allongement de l'intervalle QT de l'électrocardiogramme, en particulier chez les patients dont l'isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 métabolise lentement ce médicament (cette lenteur n'étant généralement pas connue du patient et du médecin), et en cas d'association avec des médicaments inhibiteurs de cette isoenzyme (n° 337 p. 819). Un antihistaminique H1 dit non sédatif et non atropinique tel que la cétirizine (Zyrtec° ou autre) ou la loratadine (Clarityne° ou autre) est une meilleure option dans cette situation.

• Le pimécrolimus (Elidel° - non commercialisé en France) et le tacrolimus dermique (Protopic°), des immunodépresseurs utilisés dans l'eczéma atopique, exposent à des cancers cutanés et des lymphomes, des effets indésirables disproportionnés au regard d'une efficacité peu différente de celle d'un dermocorticoïde d'activité forte (n° 245 p. 805-809 ; n° 311 p. 653 ; n° 331 p. 393 ; n° 343 p. 345 et 361 ; n° 367 p. 343 ; n° 428 p. 425 ; n° 446 p. 924-925) (b). Un dermocorticoïde géré à bon escient lors des poussées est une meilleure option dans cette situation. Les données d'évaluation comparative du pimécrolimus et du tacrolimus en situation d'échec d'un dermocorticoïde sont quasi inexistantes.

• La prométhazine injectable (Phénergan°), un antihistaminique H1 utilisé dans l'urticaire sévère, expose à des thromboses, des nécroses cutanées et des gangrènes, après extravasation ou injection accidentelle par voie intra-artérielle (n° 319 p. 348). La dexchlorphéniramine injectable (Polaramine°), qui ne semble pas exposer à ces risques, est une meilleure option.

Diabétologie – Nutrition

Diabètes

Divers hypoglycémiants ont une balance bénéfices-risques défavorable. Ils sont faiblement hypoglycémiants, sans efficacité clinique démontrée sur les complications du diabète (accidents cardiovasculaires, insuffisances rénales, atteintes neurologiques, etc.), mais apportent surtout des effets indésirables. Dans le diabète de type 2, la metformine (Glucophage° ou autre) est l'hypoglycémiant de premier choix. En cas d'effet insuffisant, d'autres options sont à envisager : un traitement avec un sulfamide hypoglycémiant tel que le glibenclamide (Daonil° ou autre), une insuline, ou l'ajout de liraglutide (Victoza°) ou de sémaglutide (Ozempic°) à la metformine, ou parfois accepter de viser une HbA1c un peu plus élevée.

• Les gliflozines, alias inhibiteurs du SGLT2 (cotransporteur rénal de sodium-glucose de type 2) : la canagliflozine (Invokana° ; et associée avec la metformine dans Vokanamet°), la dapagliflozine (Forxiga° ; associée avec la metformine dans Xigduo° ; et associée avec la saxagliptine dans QTern°), l'empagliflozine (Jardiance° ; associée avec la metformine dans Synjardy° ; et associée avec la linagliptine dans Glyxambi°) et l'ertugliflozine (Steglatro° ; associée avec la metformine dans Segluromet° ; et associée avec la sitagliptine dans Steglujan°), ont un profil d'effets indésirables chargé, notamment : des infections urogénitales, des infections cutanées graves au niveau du périnée, des acidocétoses, et peut-être des augmentations du risque d'amputation des orteils (n° 361 p. 813-814 ; n° 372 p. 733-736 ; n° 383 p. 673 ; n° 392 p. 426 ; n° 400 p. 105-106 ; n° 415 p. 376-377 ; n° 426 p. 262 ; n° 432 p. 769 ; n° 434 p. 896-897).

Fin 2020, seules les spécialités Forxiga° et Xigduo° à base de dapagliflozine sont commercialisées en France.

La dapagliflozine est aussi autorisée dans le diabète de type 1, situation dans laquelle sa balance bénéfices-risques est défavorable (n° 441 p. 485-487). Quand le contrôle glycémique est insuffisant malgré une insulinothérapie optimale, mieux vaut chercher d'autres options ou réviser les objectifs que d'exposer les patients aux effets indésirables graves de la dapagliflozine.

• Les gliptines, alias inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) : l'alogliptine (Vipidia° ; et associée avec la metformine dans Vipdomet°), la linagliptine (Trajenta° ; et associée avec la metformine dans Jentadueto°), la saxagliptine (Onglyza° ; et associée avec la metformine dans Komboglyze°), la sitagliptine (Januvia°, Xelevia° ; et associée avec la metformine dans Janumet°, Velmetia°) et la vildagliptine (Galvus° ; et associée avec la metformine dans Eucreas°), ont un profil d'effets indésirables chargé, notamment : des réactions d'hypersensibilité graves (dont des anaphylaxies et des atteintes cutanées telles que des syndromes de Stevens-Johnson) ; des infections, notamment des voies urinaires et des voies respiratoires hautes ; des pancréatites ; des pemphigoïdes bulleuses ; des obstructions intestinales (n° 347 p. 655 ; n° 349 p. 811 ; n° 352 p. 97 et 105  ; n° 354 p. 255 ; n° 362 p. 900 ; n° 365 p. 170 ; n° 366 p. 256 ; n° 373 p. 829 ; n° 379 p. 326-327 ; n° 383 p. 665 ; n° 402 p. 262 ; n° 434 p. 908). Les spécialités à base d'alogliptine et de linagliptine ne sont pas commercialisées en France.

• La pioglitazone (Actos° - non commercialisé en France) a un profil d'effets indésirables chargé, avec notamment des insuffisances cardiaques, des cancers de la vessie et des fractures osseuses (n° 342 p. 262 ; n° 374 p. 915-923).

Perte de poids

Fin 2020, aucun médicament ne permet de perdre du poids de façon durable et sans risque. Mieux vaut s'en tenir à des modifications d'activité physique et diététiques avec, si nécessaire, un soutien psychologique.

• L'association bupropionenaltrexone (Mysimba° - non commercialisé en France), comporte une substance chimiquement proche de certains amphétaminiques, la bupropione, associée avec un antagoniste des récepteurs opioïdes (lire aussi la section Sevrage tabagique. Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2021) (n° 380 p. 406-412).

• L'orlistat (Xenical° ou autre) a une efficacité modeste et temporaire pour faire perdre du poids, avec une différence d'environ 3,5 kg par rapport à un placebo en 12 mois à 24 mois, sans preuve d'une efficacité à long terme, au prix de troubles digestifs très fréquents, d'atteintes hépatiques, d'hyperoxaluries, et de fractures osseuses chez les adolescents. L'orlistat modifie l'absorption digestive de nombreuses substances, et expose à des carences et à une diminution de l'efficacité de certains médicaments : vitamines liposolubles A, D, E et K, hormones thyroïdiennes, certains antiépileptiques. Les diarrhées sévères liées à l'orlistat exposent à une diminution de l'efficacité des contraceptifs oraux (n° 222 p. 740-743  ; n° 305 p. 175 ; n° 349 p. 829 ; Interactions Médicamenteuses Prescrire).

Douleur – Rhumatologie

Certains anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un profil d'effets indésirables commun, mais certains exposent à moins de risques que d'autres. Quand le paracétamol n'est pas suffisant, l'ibuprofène (Brufen° ou autre) et le naproxène (Naprosyne° ou autre), à la plus petite dose efficace et pour une durée aussi courte que possible, sont les options les moins à risque.

• L'acéclofénac (Cartrex° ou autre) et le diclofénac (Voltarène° ou autre) par voie orale exposent à un surcroît d'effets indésirables cardiovasculaires (dont infarctus du myocarde, insuffisances cardiaques) et de morts d'origine cardiovasculaire par rapport à d'autres AINS aussi efficaces (n° 362 p. 899 ; n° 374 p. 898 ; n° 384 p. 748-750 ; n° 427 p. 353).

• Les coxibs : le célécoxib (Celebrex° ou autre), l'étoricoxib (Arcoxia° ou autre) et le parécoxib (Dynastat°) exposent à un surcroît d'accidents cardiovasculaires (dont thromboses et infarctus du myocarde) et d'effets indésirables cutanés par rapport à d'autres AINS aussi efficaces (n° 344 p. 419 ; n° 361 p. 831 ; n° 374 p. 902 ; n° 384 p. 748-750 ; n° 409 p. 825).

• Le kétoprofène en gel (Ketum° gel ou autre) expose à un surcroît de photosensibilisations (eczémas, éruptions bulleuses) par rapport à d'autres AINS topiques aussi efficaces (n° 316 p. 114 ; n° 319 p. 338-339 ; n° 321 p. 501 + III de couv. ; n° 324 p. 735 ; n° 362 p. 899 ; n° 412 p. 109).

• Le méloxicam (Mobic° ou autre), le piroxicam (Feldène° ou autre) et le ténoxicam (Tilcotil°) par voie générale exposent à un surcroît de troubles digestifs et cutanés (dont des syndromes de Stevens-Johnson et des syndromes de Lyell), sans être plus efficaces que d'autres AINS (n° 321 p. 498 ; n° 433 p. 825).

Arthrose

Des médicaments autorisés pour leur action supposée sur le processus aboutissant à l'arthrose sont à écarter, car ils n'ont pas d'efficacité démontrée au-delà de celle d'un placebo, et des effets indésirables notables. Fin 2020, on ne connaît pas de médicament agissant sur l'altération des articulations avec une balance bénéfices-risques favorable.

• La diacéréine (Art 50° ou autre), expose à des troubles digestifs (dont des hémorragies digestives et des mélanoses coliques), des angiœdèmes de Quincke et des hépatites (n° 282 p. 273-274 ; n° 321 p. 153 ; n° 375 p. 12 ; n° 380 p. 420).

• La glucosamine (Flexea° ou autre) expose à des réactions allergiques (angiœdèmes, néphropathies interstitielles aiguës) et à des hépatites (n° 300 p. 732 ; n° 323 p. 663 ; n° 353 p. 183 ; n° 380 p. 420).

Médicaments "myorelaxants"

Divers médicaments utilisés comme myorelaxants n'ont pas d'efficacité démontrée au-delà de celle d'un placebo mais exposent les patients à des effets indésirables parfois graves. Un médicament efficace sur la douleur est une meilleure option, d'abord le paracétamol, en maîtrisant sa posologie, voire l'ibuprofène ou le naproxène.

• La méphénésine par voie orale (Décontractyl° - non commercialisé en France) expose à des somnolences, des nausées, des vomissements, des réactions d'hypersensibilité (dont des éruptions cutanées et des chocs anaphylactiques), et des abus et dépendances ; la pommade à base de méphénésine (Décontractyl baume° - non commercialisé en France) expose à des atteintes cutanées graves, dont des érythèmes polymorphes et des pustuloses exanthématiques aiguës généralisées (n° 337 p. 830 ; n° 353 p. 192-193 ; n° 414 p. 259 ; n° 430 p. 584).

• Le méthocarbamol (Lumirelax°) expose à de nombreux effets indésirables, notamment des troubles digestifs et des atteintes cutanées (dont des angiœdèmes) (n° 282 p. 258 ; n° 338 p. 898).

• Le thiocolchicoside (Miorel° ou autre), proche de la colchicine, expose à des diarrhées, des gastralgies, des photodermatoses, peut-être des convulsions ; il est génotoxique et tératogène (n° 282 p. 258 ; n° 313 p. 833 ; n° 321 p. 498 ; n° 367 p. 342 ; n° 384 p. 751-753 ; n° 400 p. 101-102 ; n° 412 p. 105).

Ostéoporose

Deux médicaments utilisés dans l'ostéoporose ont une balance bénéfices-risques défavorable.

Quand les moyens non médicamenteux et l'apport de calcium et de vitamine D sont d'efficacité insuffisante, l'acide alendronique (Fosamax° ou autre), voire le raloxifène (Evista° ou autre) en alternative, ont une meilleure balance bénéfices-risques pour diminuer la fréquence des fractures cliniques, malgré leurs limites importantes. Dans la "perte osseuse", on ne connaît pas de médicament satisfaisant.

• Le dénosumab dosé à 60 mg (Prolia°) a une efficacité très modeste en prévention des fractures dans l'ostéoporose et n'a pas d'efficacité clinique démontrée dans la "perte osseuse" au cours du cancer de la prostate (c). Il expose à des effets indésirables disproportionnés : des douleurs dorsales, musculaires et osseuses, des fractures multiples après son arrêt, des ostéonécroses, des perturbations immunitaires et des infections graves (dont des endocardites) liées aux effets immunodépresseurs de cet anticorps monoclonal (n° 329 p. 168-172 ; n° 362 p. 901 ; n° 385 p. 806 ; n° 418 p. 584 et p. 591-592).

• Le romosozumab (Evenity° - non commercialisé en France) est autorisé dans l'ostéoporose postménopausique sévère sur la base d'un essai chez plusieurs milliers de femmes montrant une réduction faible du risque de fracture clinique par rapport à l'acide alendronique. En contrepartie, il expose peut-être les femmes à un risque cardiovasculaire accru, avec un surcroît de mortalité chez celles âgées de plus de 75 ans (n° 445 p. 814-815).

Divers

D'autres médicaments utilisés dans des douleurs spécifiques ou en rhumatologie sont à écarter.

• La capsaïcine en patchs (Qutenza°), un extrait de piment rouge utilisé dans les douleurs neuropathiques, est à peine plus efficace qu'un placebo, mais elle expose à des irritations, des douleurs importantes et des brûlures (n° 318 p. 250-253 ; n° 396 p. 734-736 ; n° 425 p. 186). Même après échec des autres médicaments de la douleur par voie générale ou locale tels que la lidocaïne en emplâtres (Versatis°), il n'est pas prudent d'utiliser la capsaïcine.

• L'association colchicine + poudre d'opium + tiémonium dans la spécialité Colchimax°, a une balance bénéfices-risques défavorable notamment dans la crise de goutte et la péricardite aiguë, en raison de la présence de la poudre d'opium et du tiémonium, qui masquent les diarrhées, un des premiers signes de surdose parfois mortelle de la colchicine (n° 350 p. 901 ; n° 431 p. 649). Un anti-inflammatoire non stéroïdien, voire un corticoïde, sont de meilleures options dans la crise de goutte.

• L'association prednisolone + salicylate de dipropylène glycol dans la spécialité Cortisal° (n° 338 p. 898) en application cutanée, expose aux effets indésirables des corticoïdes et aux réactions d'hypersensibilité des salicylés. D'autres options ont une balance bénéfices-risques favorable pour soulager la douleur en cas d'entorse ou de tendinite, en complément de mesures autres que médicamenteuses (repos, glace, attelle, etc.), telles que le paracétamol oral en maîtrisant sa posologie, ou l'ibuprofène topique (Advil° gel ou autre).

• La quinine (Hexaquine°, Okimus°), autorisée dans les crampes, expose à des effets indésirables graves, parfois mortels, disproportionnés au regard d'une efficacité faible : des réactions anaphylactiques, des atteintes hématologiques (dont des thrombopénies, des anémies hémolytiques, des agranulocytoses, des pancytopénies), des troubles du rythme cardiaque (n° 337 p. 820 ; n° 344 p. 421 ; n° 406 p. 579). On ne connaît pas de médicament avec une balance bénéfices-risques favorable dans les crampes ; des étirements réguliers sont parfois utiles (n° 362 p. 930-931) (d).

Gastro-entérologie

• L'acide obéticholique (Ocaliva°), un dérivé d'acide biliaire, autorisé dans les cholangites biliaires primitives, n'améliore pas l'état de santé des patients, ni en monothérapie, ni en association avec l'acide ursodéoxycholique (Delursan° ou autre). Il aggrave souvent les principaux symptômes de la maladie (prurit et fatigue) et semble exposer à des effets indésirables hépatiques graves, parfois mortels. Même après échec d'autres traitements, l'acide obéticholique est à écarter (n° 415 p. 326-327).

• Les argiles médicamenteuses utilisées dans divers troubles intestinaux dont les diarrhées, les brûlures gastriques ou les reflux gastro-œsophagiens, sont à écarter en raison de leur pollution naturelle par le plomb. Il s'agit de : l'attapulgite (Actapulgite°, et en association dans Gastropulgite°), la diosmectite (Smecta° ou autre), l'hydrotalcite (Rennieliquo°), la montmorillonite beidellitique alias monmectite (Bedelix°, et en association dans Gelox°) et le kaolin (en association dans Gastropax° et Neutroses°). Le plomb a des effets toxiques neurologiques, hématologiques, rénaux et cardiovasculaires, et des effets reprotoxiques, dont la plupart augmentent avec la dose d'exposition (n° 421 p. 830 ; n° 429 p. 541-543 ; n° 430 p. 579). Dans les diarrhées, les argiles modifient l'aspect des selles sans agir sur les pertes liquidiennes et le risque de déshydratation. En cas de reflux gastro-œsophagien non compliqué, quand le recours à un médicament semble préférable, d'autres médicaments ont une balance bénéfices-risques favorable, tels qu'un antiacide sans argile en traitement de courte durée et à dose modérée, par exemple l'association bicarbonate de sodium + alginate de sodium (Gaviscon° ou autre).

• La cimétidine (Cimétidine Mylan° ou autre), un antihistaminique H2 autorisé dans divers troubles gastro-œsophagiens, expose à l'accumulation et à l'augmentation des effets indésirables dose-dépendants de très nombreux médicaments, quand ils lui sont associés, du fait de l'effet inhibiteur de la cimétidine sur de nombreuses isoenzymes du cytochome P450. Sa balance bénéfices-risques est défavorable comparée aux autres antihistaminiques H2 qui n'exposent pas à ces interactions médicamenteuses ("Antihistaminiques H2" Interactions Médicamenteuses Prescrire).

• La dompéridone (Motilium° ou autre), le dropéridol (Droleptan° ou autre) et la métopimazine (Vogalène°, Vogalib°), des neuroleptiques, exposent à des troubles du rythme cardiaque et des morts subites, effets indésirables disproportionnés par rapport aux symptômes traités et à leur faible efficacité sur les nausées et vomissements, et sur les reflux gastro-œsophagiens pour la dompéridone (n° 340 p. 108 ; n° 341 p. 196 ; n° 353 p. 182 ; n° 365 p. 195-197 et III de couv. ; n° 369 p. 555 ; n° 371 p. 662 ; n° 391 p. 351-354 ; n° 403 p. 338-339 ; n° 404 p. 422 ; n° 411 p. 24-27). Dans les reflux gastro-œsophagiens, d'autres médicaments ont une balance bénéfices-risques favorable, tels que les antiacides sans argile, ou en cas de symptômes sévères ou persistants, l'oméprazole (Mopral° ou autre) pendant quelques semaines au plus. Dans les rares situations où un neuroleptique antiémétique semble justifié, le métoclopramide (Primpéran° ou autre) est une option moins risquée : il expose aussi à des accidents cardiaques graves, mais son efficacité est démontrée sur les nausées et vomissements. Il est à utiliser à la plus faible dose possible, sous surveillance rapprochée, et en prenant en compte les interactions.

• Le prucalopride (Resolor°), un médicament apparenté aux neuroleptiques et autorisé dans la constipation chronique, a une efficacité modeste chez environ un patient sur six seulement. Son profil d'effets indésirables est mal cerné, avec notamment des effets indésirables cardiovasculaires (palpitations, accidents cardiovasculaires ischémiques, doutes sur un allongement de l'intervalle QT de l'électrocardiogramme), des dépressions et idées suicidaires, et des risques tératogènes (n° 328 p. 90-94 ; n° 339 p. 16 ; n° 391 p. 336-337). Une constipation ne justifie pas d'exposer à de tels risques. Quand des mesures diététiques ne suffisent pas, les laxatifs de lest et les laxatifs osmotiques, ou très ponctuellement d'autres laxatifs (lubrifiants, voire stimulants, ou par voie rectale), gérés avec patience et minutie, sont des choix moins risqués que le prucalopride.

• Le trinitrate de glycéryle pommade à 0,4 % (Rectogésic°), un dérivé nitré autorisé dans les fissures anales, n'a pas d'efficacité démontrée au-delà de celle d'un placebo pour guérir une fissure anale chronique, ni pour soulager la douleur associée. Il expose à des céphalées très fréquentes, et parfois sévères (n° 290 p. 889). Le traitement des douleurs liées à une fissure anale repose sur un antalgique par voie orale tel que le paracétamol et parfois sur la lidocaïne en application locale (Titanoréïne à la lidocaïne°).

Gynécologie – Endocrinologie

Ménopause

Deux médicaments autorisés dans le traitement hormonal substitutif de la ménopause sont à écarter car leur balance bénéfices-risques est nettement défavorable. Quand un traitement hormonal est choisi, malgré les risques, une association estroprogestative la plus faiblement dosée et pendant la durée la plus courte possible est l'option la plus raisonnable.

• L'association à doses fixes estrogènes conjugués équinsbazédoxifène (Duavive° - non commercialisé en France), un estrogène + un agoniste-antagoniste des récepteurs estrogéniques, dont les risques de thromboses et de cancers hormonodépendants ont été trop peu évalués (n° 401 p. 167-169).

• La tibolone (Livial° ou autre), un stéroïde de synthèse, a des propriétés androgéniques, estrogéniques et progestatives. Elle expose à des troubles cardiovasculaires, des cancers du sein ou de l'endomètre, etc. (n° 223 p. 807-811 ; n° 320 p. 432 ; n° 427 p. 345-346).

Infectiologie

• La moxifloxacine (Izilox° ou autre), un antibiotique du groupe des fluoroquinolones pas plus efficace que d'autres, expose à des syndromes de Lyell, des hépatites fulminantes, et un surcroît de troubles cardiaques (n° 231 p. 565-568 ; n° 305 p. 174 ; n° 327 p. 12 ; n° 371 p. 661). Une autre fluoroquinolone telle que la ciprofloxacine (Ciflox° ou autre) ou l'ofloxacine (Oflocet° ou autre) est une meilleure option.

Neurologie

Maladie d'Alzheimer

Les médicaments de la maladie d'Alzheimer disponibles fin 2020 ont une efficacité minime et transitoire. Ils sont peu maniables en raison d'effets indésirables disproportionnés et exposent à de nombreuses interactions. Aucun de ces médicaments n'a d'efficacité démontrée pour ralentir l'évolution vers la dépendance et ils exposent à des effets indésirables graves, parfois mortels. Or ils sont utilisés en traitement prolongé et impliqués dans des interactions dangereuses (n° 363 p. 23 ; n° 364 p. 114). L'important est de se concentrer sur l'aide à l'organisation du quotidien, le maintien d'activité, l'accompagnement et l'aide de l'entourage.

• Le donépézil (Aricept° ou autre), la galantamine (Reminyl° ou autre), la rivastigmine (Exelon° ou autre), des anticholinestérasiques, exposent à : des troubles digestifs dont des vomissements parfois graves ; des troubles neuropsychiques ; des troubles cardiaques, dont des bradycardies, des malaises et des syncopes, et des troubles de la conduction cardiaque. Le donépézil expose aussi à des troubles sexuels compulsifs (n° 337 p. 824-825 ; n° 340 p. 109 ; n° 344 p. 425-426 ; n° 349 p. 833 ; n° 376 p. 105 ; n° 381 p. 506 ; n° 398 p. 904 ; n° 409 p. 830 ; n° 416 p. 426 ; n° 422 p. 944-945).

• La mémantine (Ebixa° ou autre), un antagoniste des récepteurs NMDA du glutamate, expose à : des troubles neuropsychiques tels qu'hallucinations, confusions, sensations vertigineuses, céphalées, conduisant parfois à des comportements violents, des convulsions ; des insuffisances cardiaques (n° 359 p. 665 ; n° 398 p. 904 ; n° 422 p. 944-945).

Sclérose en plaques

Le traitement "de fond" de référence de la sclérose en plaques est un interféron bêta (Avonex°, Rebif°, Betaferon° ou autre), malgré ses limites et ses nombreux effets indésirables. La balance bénéfices-risques des autres traitements "de fond" n'est pas plus favorable, voire nettement défavorable. C'est notamment le cas pour trois immunodépresseurs qui exposent à des risques disproportionnés et qui sont à écarter.

• L'alemtuzumab (Lemtrada° - non commercialisé en France), un anticorps monoclonal antilymphocytaire, a une efficacité clinique incertaine, sans progrès démontré par rapport à l'interféron bêta-1a. Il expose à de nombreux effets indésirables graves, parfois mortels, notamment : réactions liées à la perfusion (dont fibrillations auriculaires et hypotensions), infections, troubles auto-immuns fréquents (dont troubles thyroïdiens, purpuras thrombopéniques, cytopénies, néphropathies, hépatites) ; infarctus du myocarde ; hémorragies pulmonaires, accidents vasculaires cérébraux et dissections artérielles cervicocéphaliques (n° 374 p. 897 ; n° 384 p. 795 ; n° 428, p. 425 ; n° 439, p. 339).

• Le natalizumab (Tysabri°), un anticorps monoclonal, expose à des infections opportunistes graves, parfois mortelles, dont des leucoencéphalopathies multifocales progressives, des réactions d'hypersensibilité parfois graves, des atteintes hépatiques (n° 330 p. 261 ; n° 333 p. 508 ; n° 374 p. 896 ; n° 398 p. 899 ; n° 399 p. 24).

• Le tériflunomide (Aubagio°) expose à des effets indésirables graves, parfois mortels : atteintes hépatiques, leucopénies et infections. Il expose aussi à des neuropathies périphériques (n° 373 p. 808-812).

Divers

Des médicaments utilisés notamment dans la migraine, les troubles cognitifs, les vertiges, la claudication intermittente ischémique et la maladie de Parkinson sont à écarter.

• La flunarizine (Sibelium°) et l'oxétorone (Nocertone°), des neuroleptiques utilisés en prévention des crises de migraine, ont une efficacité au mieux modeste (environ une crise en moins tous les deux mois), et exposent à des troubles extrapyramidaux, des troubles cardiaques et des prises de poids (n° 321 p. 499 ; n° 359 p. 662). L'oxétorone expose aussi à des diarrhées chroniques (n° 412 p. 109-110). D'autres options telles que le propranolol (Propranolol Teva° ou autre) sont à préférer.

• Le Ginkgo biloba, utilisé dans les troubles cognitifs des patients âgés (Tanakan° ou autre), n'a pas d'efficacité démontrée au-delà de celle d'un placebo, mais expose les patients à des hémorragies, des troubles digestifs ou cutanés, des convulsions, des réactions d'hypersensibilité, et peut-être des troubles du rythme cardiaque (n° 365 p. 181 ; n° 425 p. 191-192 ; n° 446 p. 903). Le G. biloba est aussi utilisé en association à doses fixes avec l'heptaminol et la troxérutine (Ginkor fort°) dans l'insuffisance veineuse, sans plus d'efficacité (n° 413 p. 181). On ne connaît pas de médicament avec une balance bénéfices-risques favorable dans ces situations.

• Le naftidrofuryl (Naftilux° ou autre), un "vasodilatateur" autorisé dans la claudication intermittente ischémique liée à une artériopathie des membres inférieurs, allonge le périmètre de marche de quelques dizaines de mètres mais expose à des céphalées, des œsophagites, des ulcérations buccales, des troubles cutanés, des lithiases rénales et des atteintes hépatiques parfois graves (n° 410 p. 919-925 ; n° 427 p. 342). Un programme d'entraînement à la marche est un traitement efficace et moins risqué.

• Le piracétam (Nootropyl° ou autre), un "psychostimulant", est autorisé dans diverses situations cliniques dont les vertiges, les déficits cognitifs et neurosensoriels des personnes âgées, la dyslexie chez les enfants, et les myoclonies d'origine corticale. Dans ces situations, le piracétam n'a pas d'efficacité clinique établie, mais il expose à des hémorragies, des nervosités, des agitations, des prises de poids (n° 294 p. 260 ; n° 342 p. 260-261 ; n° 443 p. 677). Dans les vertiges, les déficits cognitifs et neurosensoriels et la dyslexie, on ne connaît pas de médicament avec une balance bénéfices-risques favorable. Dans les myoclonies d'origine corticale, l'acide valproïque (Dépakine° ou autre), et le clonazépam (Rivotril°), deux antiépileptiques, sont des options.

• La tolcapone (Tasmar°), un antiparkinsonien inhibiteur de la COMT, expose à des atteintes hépatiques parfois mortelles (n° 330 p. 273-279). Quand les autres options thérapeutiques sont épuisées, l'entacapone (Comtan° ou autre) est une meilleure option.

Ophtalmologie

• La ciclosporine en collyre (Ikervis°) utilisée dans la sécheresse oculaire avec kératite sévère expose à des douleurs et irritations oculaires fréquentes, à des effets immunodépresseurs et peut-être des cancers oculaires ou péri-oculaires, alors qu'elle n'a pas d'efficacité clinique démontrée (n° 397 p. 805-806). Il est plus prudent de rechercher un soulagement par exemple avec les divers substituts de larmes disponibles (e).

• L'idébénone (Raxone°) n'est pas plus efficace qu'un placebo selon un essai dans la neuropathie optique héréditaire de Leber, et elle expose à des effets indésirables, dont des atteintes hépatiques (n° 395 p. 651-652). Fin 2020, on ne connaît pas de traitement avec une balance bénéfices-risques favorable de cette maladie rare.

Pneumologie – ORL

Antitussifs

Divers médicaments utilisés pour soulager une toux, parfois gênante mais bénigne, exposent à des effets indésirables disproportionnés. Quand un médicament contre la toux semble justifié, le dextrométhorphane, un opioïde, est une option malgré ses limites (n° 358 p. 618 ; n° 391 p. 341).

• L'ambroxol (Muxol° ou autre) et la bromhexine (Bisolvon°), des mucolytiques autorisés dans la toux ou les maux de gorge, n'ont pas d'efficacité clinique démontrée au-delà de celle d'un placebo, et ils exposent à des réactions anaphylactiques et à des réactions cutanées graves, parfois mortelles, telles que des érythèmes polymorphes, des syndromes de Stevens-Johnson et des syndromes de Lyell (n° 400 p. 101).

• L'oxomémazine (Toplexil° ou autre), un antihistaminique H1 sédatif et atropinique du groupe des phénothiazines avec des propriétés neuroleptiques, expose à des effets indésirables disproportionnés dans le traitement symptomatique de la toux (n° 334 p. 612-614 ; n° 386 p. 914-915 ; "Bronchite aiguë" Premiers Choix Prescrire, "Antihistaminiques H1" Interactions Médicamenteuses Prescrire).

• La pentoxyvérine (Vicks sirop pectoral 0,15 %° ; Clarix toux sèche pentoxyvérine 0,15 %°), un antitussif d'action centrale, expose à des troubles cardiaques, dont des allongements de l'intervalle QT de l'électrocardiogramme, et à des réactions allergiques graves (n° 426 p. 267-268).

• La pholcodine (Biocalyptol° ou autre), un opioïde autorisé dans la toux, expose à un risque de sensibilisation aux curares utilisés en anesthésie générale (n° 349 p. 830 ; n° 400 p. 106 ; n° 441 p. 505). Ce risque grave n'est pas connu avec d'autres opioïdes.

Maux de gorge

Quand un médicament semble nécessaire pour soulager les maux de gorge en complément de mesures autres que médicamenteuses telles que boire de l'eau ou sucer des confiseries, le paracétamol, en maîtrisant sa posologie, est la meilleure option.

• L'alpha-amylase (Maxilase° ou autre), une enzyme sans efficacité démontrée au-delà de celle d'un placebo dans les maux de gorge, expose à des troubles cutanés ou allergiques parfois graves, dont : urticaires, prurits, angiœdèmes, rashs maculopapuleux, érythèmes (n° 426 p. 256).

• Le tixocortol en pulvérisation buccale (associé avec la chlorhexidine (Thiovalone° ou autre)), un corticoïde autorisé dans les maux de gorge, expose à des réactions allergiques à type d'œdèmes cutanéomuqueux de la face, de glossites, voire d'œdèmes de Quincke (n° 320 p. 417) (f).

Divers

Divers autres médicaments utilisés dans des troubles pulmonaires ou ORL sont à écarter.

• Les décongestionnants par voie orale ou nasale (l'éphédrine, la naphazoline, l'oxymétazoline, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, le tuaminoheptane et la xylométazoline (non commercialisée en France)) sont des sympathomimétiques vasoconstricteurs. Ils exposent à des troubles cardiovasculaires graves voire mortels (poussées hypertensives, accidents vasculaires cérébraux, troubles du rythme cardiaque dont fibrillations auriculaires) et à des colites ischémiques, effets indésirables disproportionnés pour des médicaments destinés à soulager des troubles bénins et d'évolution rapidement favorable tels que ceux du rhume (n° 312 p. 751-753  ; n° 342 p. 263-264  ; n° 345 p. 505 ; n° 348 p. 738 et 743 ; n° 351 p. 25 ; n° 352 p. 103 ; n° 361 p. 834 ; n° 395 p. 666-667 ; n° 399 p. 24 ; n° 424 p. 101 ; n° 426 p. 309-310).

• Le mannitol inhalé (Bronchitol° - non commercialisé en France), à visée mucolytique, n'a pas d'efficacité clinique probante dans la mucoviscidose, et il expose à des bronchospasmes et des hémoptysies (n° 362 p. 887-890). Il est préférable de choisir d'autres mucolytiques, tels que la dornase alfa (Pulmozyme°), faute de mieux.

• Le roflumilast (Daxas° - non commercialisé en France), un anti-inflammatoire inhibiteur de la phosphodiestérase de type 4, n'a pas d'efficacité démontrée pour diminuer la mortalité, ni pour améliorer la qualité de vie des patients qui ont une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sévère, alors qu'il expose à des effets indésirables digestifs, des pertes de poids, des troubles psychiques (dont dépressions et suicides), et peut-être à des cancers (n° 343 p. 328-333 ; n° 392 p. 435-443). Malgré ses limites, le traitement de ces patients repose sur les bronchodilatateurs inhalés, associés parfois avec un corticoïde inhalé, voire une oxygénothérapie.

Psychiatrie – Dépendances

Médicaments de la dépression

Plusieurs médicaments autorisés dans la dépression exposent plus que d'autres antidépresseurs à des risques graves, sans avoir une meilleure efficacité que les autres médicaments de la dépression, qui ont en général une efficacité modeste, souvent d'apparition lente. Le choix est plutôt à faire parmi des antidépresseurs dont on connaît le profil d'effets indésirables par un plus long recul d'utilisation.

• L'agomélatine (Valdoxan° ou autre), d'efficacité non démontrée au-delà de celle d'un placebo, expose à des hépatites et des pancréatites, des suicides et des accès d'agressivité, des rhabdomyolyses, des atteintes cutanées graves (dont des syndromes de Stevens-Johnson) (n° 311 p. 646-650 ; n° 351 p. 26-28 ; n° 397 p. 818 ; n° 419 p. 698 ; n° 432 p. 740).

• Le citalopram (Seropram° ou autre) et l'escitalopram (Seroplex° ou autre), des antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS), exposent à un surcroît d'allongements de l'intervalle QT de l'électrocardiogramme et de torsades de pointes par rapport à d'autres antidépresseurs IRS, ainsi qu'à des surdoses aux conséquences plus graves (n° 369 p. 508 ; n° 386 p. 909 ; n° 391 p. 348-351).

• La duloxétine (Cymbalta° ou autre), le milnacipran (Milnacipran Arrow° ou autre) et la venlafaxine (Effexor LP° ou autre), des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, exposent aux effets indésirables des antidépresseurs IRS, et en plus à des troubles cardiaques liés à leur activité noradrénergique, dont des hypertensions artérielles, des tachycardies, des troubles du rythme cardiaque, des allongements de l'intervalle QT de l'électrocardiogramme et, pour la venlafaxine, à un risque élevé d'arrêts cardiaques en cas de surdose (n° 338 p. 906 ; n° 343 p. 353 ; n° 386 p. 906-910 ; n° 424 p. 113 ; Interactions Médicamenteuses Prescrire). La duloxétine expose aussi à des hépatites et à des réactions d'hypersensibilité avec des atteintes cutanées graves (dont des syndromes de Stevens-Johnson) (n° 274 p. 486 ; n° 303 p. 22 ; n° 320 p. 423 ; n° 357 p. 517 ; n° 384 p. 744-745).

• L'eskétamine en solution pour pulvérisation nasale (Spravato°), a une efficacité très incertaine dans les dépressions dites résistantes. Ses effets indésirables neuropsychiques sont fréquents, dont des syndromes de dissociation. Des addictions et des détournements d'usage sont à prévoir (n° 444 p. 725-726). Dans cette situation clinique difficile, il est plus prudent d'envisager d'autres options moins dangereuses, même si leur efficacité clinique est incertaine : commencer une psychothérapie ; augmenter la posologie de l'antidépresseur initial ; changer de groupe pharmacologique d'antidépresseur ; ajouter un neuroleptique dit atypique ; pratiquer une électroconvulsivothérapie (alias électrochocs). Le choix repose alors essentiellement sur le profil d'effets indésirables.

• La tianeptine (Stablon° ou autre), d'efficacité non démontrée au-delà de celle d'un placebo, expose à des hépatites, des atteintes cutanées graves, parfois mortelles, dont des éruptions bulleuses, et des toxicomanies (n° 339 p. 25 ; n° 345 p. 516 ; n° 349 p. 822).

Autres psychotropes

D'autres psychotropes ont des effets indésirables trop importants.

• La dapoxétine (Priligy°), un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine (IRS), a une efficacité très modeste en cas d'insatisfaction sexuelle liée à un délai d'éjaculation trop court. Ses effets indésirables sont disproportionnés, avec des accès d'agressivité, des syndromes sérotoninergiques, des syncopes (n° 355 p. 343). Une approche psychocomportementale, ou l'application sur le gland de l'association d'anesthésiques lidocaïneprilocaïne (Fortacin°) sont de meilleures options dans cette situation (n° 415 p. 325-326).

• L'étifoxine (Stresam°), d'efficacité mal évaluée dans l'anxiété, expose à des hépatites et à des réactions d'hypersensibilité graves, dont des syndromes d'hypersensibilité multiorganique (alias Dress), des syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell (n° 349 p. 832 ; n° 351 p. 25 ; n° 376 p. 103). Quand un anxiolytique est justifié, une benzodiazépine pour une durée la plus courte possible est un meilleur choix.

Sevrage tabagique

• La bupropione (Zyban°), un amphétaminique autorisé dans le sevrage tabagique, n'est pas plus efficace que la nicotine et expose à des troubles neuropsychiques (dont des agressivités, des dépressions, des idées suicidaires), des réactions allergiques parfois graves (dont des angiœdèmes, des syndromes de Stevens-Johnson), des dépendances, et des malformations cardiaques congénitales en cas d'exposition in utero (n° 221 p. 652-657 ; n° 339 p. 26-27 ; n° 342 p. 271 ; n° 377 p. 206-207). En aide médicamenteuse au sevrage tabagique, la nicotine est un meilleur choix.

 Urologie

• Le pentosane polysulfate oral (Elmiron°), un dérivé de l'héparine autorisé dans le syndrome de la vessie douloureuse, a une efficacité symptomatique incertaine, et il expose à des effets indésirables graves, dont des maculopathies pigmentaires avec altérations visuelles, et des thrombopénies immunoallergiques à l'origine de thromboses artérielles (n° 423 p. 5-6 ; n° 443 p. 657-658) (g). Faute de mieux, il est plus prudent de proposer des médicaments antalgiques et des mesures autres que médicamenteuses à faible risque d'effets indésirables, telles qu'application de chaud ou de froid au niveau de la vessie ou du périnée, et suppression des aliments ou des activités qui exacerbent les symptômes.

Agir d'abord au service des patients

Selon l'analyse de Prescrire, la balance bénéfices-risques des médicaments qui font l'objet de ce bilan est défavorable dans toutes les indications de l'AMM (sauf mention contraire précisée en note). Certains sont pourtant commercialisés depuis de nombreuses années et d'utilisation courante. Du point de vue des patients, comment justifier de les exposer à un médicament qui cause plus d'effets indésirables que d'autres du même groupe pharmacologique, ou d'efficacité similaire ? Comment justifier d'exposer des patients à des effets indésirables graves, quand l'efficacité du médicament n'est même pas démontrée au-delà de celle d'un placebo ou sur des critères cliniques pertinents pour eux ?

Outre la démarche active des soignants pour écarter de leur panoplie thérapeutique ces médicaments que les firmes persistent à commercialiser, les autorités de santé ont aussi à prendre des dispositions concrètes qui protègent les patients et incitent les soignants et les patients à s'orienter vers des traitements à balance bénéfices-risques favorable.

Il n'y a pas de raison valable pour que ces médicaments plus dangereux qu'utiles restent autorisés.

Synthèse élaborée collectivement par la Rédaction

sans aucun conflit d'intérêts

©Prescrire

Notes

a- Prescrire prévoit de réévaluer la balance bénéfices-risques du finastéride 5 mg (Chibro-Proscar° ou autre) dans l'hypertrophie bénigne de la prostate.

b- Le tacrolimus sous forme orale ou injectable (Prograf° ou autre) est un immunodépresseur de base chez les patients greffés, situation dans laquelle sa balance bénéfices-risques est nettement favorable ("Patients greffés" Interactions Médicamenteuses Prescrire).

c- Une autre spécialité à base de dénosumab dosé à 120 mg, Xgeva°, est autorisée notamment chez les patients qui ont des métastases osseuses d'une tumeur solide. Dans cette situation, le dénosumab n'est qu'une option parmi d'autres, sans que sa balance bénéfices-risques soit nettement défavorable (n° 341 p. 174-176).

d- La quinine est parfois utile dans le paludisme (n° 360 p. 732).

e- La ciclosporine sous forme orale ou injectable (Neoral°, Sandimmun°) est un immunodépresseur de base chez les patients greffés, situation dans laquelle sa balance bénéfices-risques est nettement favorable ("Patients greffés" Interactions Médicamenteuses Prescrire).

f- Le tixocortol est autorisé aussi en suspension nasale (Pivalone°) notamment dans les rhinites allergiques ; situation dans laquelle la balance bénéfices-risques d'un corticoïde n'est pas défavorable ("Patients allergiques" Interactions Médicamenteuses Prescrire).

g- Le pentosane polysulfate est aussi autorisé en application locale (Hémoclar°) en « traitement local d'appoint en traumatologie bénigne ». L'efficacité n'est pas démontrée au-delà de celle d'un placebo dans cette situation, et le profil d'effets indésirables systémiques peu connu.

Extraits de la veille documentaire Prescrire

1- Prescrire Rédaction "Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2020" Rev Prescrire 2019 ; 39 (434) : 931-942.

2- Prescrire Rédaction "Pour mieux soigner : des médicaments à écarter" Rev Prescrire 2013 ; 33 (352) : 138-142.

3- Prescrire Rédaction "Des médicaments à écarter pour mieux soigner : pourquoi ?" Rev Prescrire 2013 ; 33 (360) : 792-795.

4- Prescrire Rédaction "Déterminer la balance bénéfices-risques d'une intervention : pour chaque patient" Rev Prescrire 2014 ; 34 (367) : 381-385.

5- Prescrire Rédaction "Objectifs des traitements : à partager avec les patients" Rev Prescrire 2012 ; 32 (345) : 544-546.