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L'attribution des cartons rouges, est un moyen de faire connaître les conditionnements qui font courir un risque au patient, qui ne comportent pas les mentions essentielles, qui manquent d’éléments de sécurité, etc.

https://www.prescrire.org/le-palmares-prescrire-2021/cartons-rouges-au-palmares-prescrire-2021-des-defauts-exposant-a-des-erreurs-dans-la-preparation-de-la-dose

https://www.prescrire.org/le-palmares-prescrire-2021/cartons-rouges-au-palmares-prescrire-2021-des-notices-qui-font-sous-estimer-les-risques

Cartons rouges au Palmarès Prescrire 2021 : Absence dans les boîtes du matériel nécessaire à l'administration du médicament

Cartons rouges au Palmarès Prescrire 2021 : Absence dans les boîtes du matériel nécessaire à l'administration du médicament

Carton RougeCartons rouges du conditionnement

Absence dans les boîtes du matériel nécessaire à l'administration du médicament :  

• Hemlibra° solution injectable (émicizumab) – Roche (n°  458)

Ce médicament est commercialisé en solution injectable par voie sous-cutanée, avec 2 concentrations différentes et 4 présentations qui se différencient par la quantité d'émicizu­mab dans le flacon. La préparation de la dose nécessite souvent le prélèvement de solutions issues de flacons différents, ce qui est source d'erreurs. Les conditionnements ne contiennent aucun matériel pour la préparation et l'injection, alors que l'administration a lieu aussi en dehors de l'hôpital. Une présentation en stylo injecteur permettant de sélectionner la dose en mg aurait été plus pratique et moins risquée.

• Hepcludex° poudre pour solution injectable (bulévirtide) Gilead Sciences (n° 453)

Ce médicament est commercialisé en poudre pour solution injectable par voie sous-cutanée, en flacons unidoses. Le matériel nécessaire pour la reconstitution de la solution et pour son injection est absent du conditionnement. Pour un médicament qui s'injecte tous les jours, parfois sur une longue période, une présentation prête à l'emploi rendrait service aux patients.

• Vitrakvi° solution buvable (larotrectinib) – Bayer (n° 448)

Il n'y a aucun dispositif doseur dans la boîte de ce médicament présenté en flacon de solution buvable multidoses. Les professionnels de santé ont à fournir un adaptateur et une seringue graduée en ml adaptée à la dose prescrite, afin d'assurer au mieux la mesure précise et sans erreur de la dose.

L'attribution des Cartons rouges est un moyen de faire connaître les conditionnements qui font courir un risque au patient, qui ne comportent pas les mentions essentielles, qui manquent d’éléments de sécurité, etc.

 

Le Palmarès 2021 du conditionnement

  • Les Palmarès Prescrire

    Ce Palmarès du conditionnement porte sur les conditionnements de médicaments examinés par Prescrire au cours de l'année. 

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