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Covid-19 et troubles respiratoires graves : dans un essai, mortalité réduite par la dexaméthasone

 Dans l'actualité  De premiers résultats détaillés de l'essai randomisé dit Recovery conduit chez les patients hospitalisés pour une maladie covid-19 ont été rendus publics le 23 juin 2020. L'ajout de dexaméthasone (jusqu’à 10 jours) au traitement habituel a réduit la mortalité à 28 jours chez les patients sous oxygène ou ventilation assistée, mais chez les autres patients, ce traitement par corticoïde a paru inutilement dangereux.

En mars 2020, un essai comparatif (dit essai Recovery) a été mis en œuvre au Royaume-Uni pour évaluer plusieurs médicaments chez les patients hospitalisés pour une maladie covid-19. De premiers résultats détaillés de cet essai ont été rendus publics avant publication : ils concernent l'évaluation d'une corticothérapie par voie générale.

Cet essai est randomisé, c'est-à-dire que les patients hospitalisés ont été répartis dans différents groupes par tirage au sort. Au départ cinq groupes ont été constitués : un groupe témoin de patients qui ont reçu un traitement dit habituel, et quatre groupes de patients qui ont reçu en plus un des 4 traitements évalués : dexaméthasone (Dectancyl° ou autre), lopinavir + ritonavir (Kaletra° ou autre), hydroxychloroquine (Plaquénil°), azithromycine (Zithromax° ou autre). L'essai est financé par des organismes publics et des fondations privées (Wellcome Trust, Bill and Melinda Gates Foundation).

L'essai n'a pas été mené en aveugle, patients et soignants connaissaient le traitement reçu. 176 hôpitaux publics britanniques ont participé à l'essai. Les patients ont été inclus, en période épidémique, lors de leur hospitalisation pour une infection par le Sars-CoV-2.

Le 23 juin 2020, des résultats détaillés de l'évaluation de la dexaméthasone ont été publiés. Selon un communiqué de presse, l’essai a été arrêté prématurément pour le groupe hydroxychloroquine devant l'absence d'efficacité (mortalité à 28 jours d’environ 25,7 %, versus 23,5 % chez les témoins). L'essai continue pour les autres groupes.

Dans le groupe corticothérapie, le protocole prévoyait un traitement par 6 mg de dexaméthasone, une fois par jour jusqu'à 10 jours, par voie orale ou intraveineuse. Chez les femmes enceintes ou allaitant, la dexaméthasone a été remplacée par 40 mg de prednisolone orale (Solupred° ou autre) une fois par jour, ou 80 mg d'hydrocortisone intraveineuse (Hydrocortisone Upjohn°) deux fois par jour. Le critère principal d'évaluation a été la mortalité à 28 jours. En cas de suivi inférieur à 28 jours, c’est l'état des patients au 8 juin 2020 qui a été pris en compte.

Dans le groupe témoin, 4 321 patients ont reçu des soins habituels, dont de la dexaméthasone chez 7 % de ces patients. Dans le groupe dexaméthasone, les 2 104 patients ont tous reçu en plus des soins usuels de la dexaméthasone. Le tirage au sort a eu lieu en moyenne 8 à 9 jours après le début des symptômes. Les groupes étaient semblables pour ce qui concerne les principaux antécédents. 64 % étaient des hommes. En moyenne, par l’effet du hasard, les patients du groupe dexaméthasone étaient environ 1 an plus âgés que les témoins : 67 ans versus 66 ans, ce qui a été pris en compte dans les analyses statistiques. La moitié des patients ont pris la dexaméthasone pendant moins de 6 jours. Outre leur âge, plus de la moitié des patients avaient des antécédents médicaux, facteurs connus d'évolution défavorable de covid-19.

28 jours après l'inclusion dans l'essai, 21,6 % des patients étaient morts dans le groupe dexaméthasone versus 24,6 % dans le groupe témoin (p < 0,001), le suivi complet étant disponible pour 95 % des patients. La différence a été particulièrement marquée dans le sous-groupe des patients placés sous ventilation artificielle : 29 % des patients morts dans le groupe dexaméthasone, versus 40,7 % des témoins (p < 0,001), soit environ 12 morts évitées pour 100 patients traités. Chez les patients recevant de l'oxygène (de façon non invasive), la différence a été moindre : 21,5 % sont morts versus 25,0 % des témoins (p = 0,002), soit environ 3 morts évitées pour 100 patients traités. Chez les patients dont l'état ne justifiait pas d'apport d'oxygène, il n'est pas apparu d'efficacité, et les résultats n'excluent pas un excès de mortalité sous l'effet du corticoïde : 17,0 % des patients du groupe dexaméthasone sont morts, versus 13,2 % des témoins, ce qui constitue un signal sérieux malgré l'absence de différence statistiquement significative. Toutes ces analyses de sous-groupes ont été effectuées a posteriori sans avoir connaissance des caractéristiques des patients dans chacun des sous-groupes, ce qui fragilise les résultats observés à ce niveau.

Les concepteurs de l'essai ont choisi la dexaméthasone car elle expose moins à une rétention hydrosodée que d'autres corticoïdes. En situation d'urgence à dose modérée, les principaux autres effets indésirables connus des corticoïdes sont les hyperglycémies, des troubles psychiques. La publication disponible au 23 juin ne détaille pas les effets indésirables graves observés au cours de l'essai dit Recovery. Le protocole ne prévoyait pas le recueil systématique des effets indésirables autres que graves.

En pratique, chez les patients hospitalisés en raison d'une maladie covid-19, il est utile d'accompagner la mise sous oxygène ou sous ventilation assistée par de la dexaméthasone par voie générale (6 mg par jour jusqu'à 10 jours). En cas d’indisponibilité de la dexaméthasone, la prednisolone (40 mg par jour) est une option aux effets probablement voisins. Mais en l'absence de troubles respiratoires justifiant la mise sous oxygène, l'ajout d'un corticoïde paraît inutilement dangereux.

©Prescrire 24 juin 2020

Sources :

  • "Randomised evaluation of covid-19 therapy (Recovery) - Protocol" (V6.0) 14 mai 2020 > ICI
  • "Effect of dexamethasone in hospitalized patients with covid-19 : preliminary report" 22 juin 2020 > ICI
  • "No clinical benefit from use of hydroxychloroquine in hospitalised patients with COVID-19" Statement from the chief Investigators of the randomised evaluation of covid-19 therapy (Recovery) trial on hydroxychloroquine, 5 juin 2020 > ICI

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