Oséltamivir buvable : surdose chez un nourrisson par confusion entre milligrammes et millilitres

En 2025, une erreur d'administration de la suspension buvable d'oséltamivir dosée à 6 mg/ml (Tamiflu°) à un nourrisson âgé de 6 mois a été rapportée par le Centre antipoison de Besançon. Dans un contexte de grippe, ce nourrisson pesant 7 kg a reçu une prescription de 21 mg d'oséltamivir 2 fois par jour. Lors de la dispensation de Tamiflu°, le pharmacien a rappelé aux parents d'administrer 21 mg à l'aide de la seringue orale graduée fournie dans la boîte, mais sans indiquer que les graduations correspondent à des millilitres et non des milligrammes. De fait, les parents ont administré 21 ml de suspension buvable d'oséltamivir au nourrisson, soit 126 mg, à la place des 3,5 ml correspondant aux 21 mg prescrits. Le nourrisson a souffert de vomissements sévères et persistants qui ont conduit à une hospitalisation pendant 48 heures, avec une évolution favorable (1).

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