Chaîne anti-erreurs

Des erreurs dangereuses sont susceptibles de se produire à tous les stades du soin médicamenteux : prescription, approvisionnement, stockage, dispensation, préparation des doses, administration, suivi thérapeutique. Souvent, divers facteurs y contribuent. Dans ce numéro, quatre exemples de situations particulièrement à risque d'erreurs : des boîtes contenant un nombre d'unités inadapté à la posologie usuelle (lire aussi "Vitamine K1 et nouveau-nés : conditionnement amélioré en ville, mais encore des point faibles"). La similitude de conditionnements de deux dosages d'une même substance, ou de noms de médicaments (lire aussi "Hydroxycarbamide 100 mg et 1 000 mg (Siklos°) : gare aux confusions", et "Lamotrigine : prévenir les effets indésirables cutanés graves"). La coexistence de deux modes d'expression de la concentration d'un cytotoxique (lire aussi "Irinotécan liposomal (Onivyde°) et changement d'expression de la concentration : risques d'erreur").

Tous les acteurs de la chaîne du soin médicamenteux sont concernés, les patients ou leur entourage aussi. Chacun a un rôle à jouer dans le repérage et la prévention de ces erreurs. S'informer des erreurs déjà signalées, analyser et comprendre une erreur médicamenteuse identifiée, partager l'analyse de cette erreur avec d'autres professionnels, la déclarer aux autorités sanitaires, mettre en garde les patients, sont des démarches utiles pour éviter l'évitable.

Sans attendre d'éventuelles mesures des firmes et des agences du médicament qui tardent souvent à venir, il revient à chaque acteur de la chaîne d'agir en prenant en compte le risque d'erreurs et de s'organiser sur le terrain pour les éviter ou en limiter les conséquences. L'identification d'erreurs potentielles ou avérées et la réduction des risques d'erreurs font partie intégrante des soins, au même titre que la mise en place d'un traitement. Les erreurs sont souvent multifactorielles, leur prévention repose sur une solidarité entre tous les acteurs de la chaîne du soin.