L'analyse des causes d'erreurs liées aux soins révèle souvent des erreurs de communication entre soignants et l'omission de vérifications systématiques nécessaires avant la réalisation d'un acte. Les transitions entre les étapes d'un processus de soins (alias interfaces) s'avèrent être des situations particulièrement dangereuses, surtout quand des défaillances lors des contrôles ultimes ne détectent pas des anomalies ou des erreurs en train de se produire
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