Une dizaine d'essais comparatifs randomisés, sur environ 530 000 femmes, ont évalué le dépistage du cancer du sein par mammographies dans la population générale. La plupart sont de fiabilité médiocre, en raison de problèmes de méthode. Aucun essai n'a cherché à montrer un effet du dépistage sur la mortalité totale.

L'efficacité du dépistage sur la mortalité par cancer du sein reste incertaine. Selon une hypothèse optimiste qui a pris en compte, entre autres, des essais de fiabilité méthodologique médiocre, il faudrait inviter au dépistage entre 700 et 2 500 femmes pour éviter un décès par cancer du sein, au bout de 14 ans.

Le dépistage par mammographies n'a pas diminué le nombre d'ablations complète du sein, alias mastectomie totale. Des essais comparatifs randomisés et des études d'observation ont même montré une augmentation des ablations complètes du sein. En France, les conséquences du dépistage sur l'évolution des traitements agressifs n'ont pas été étudiées.

Le dépistage mammographique détecte un grand nombre de cancers du sein, mais environ 25 % des cancers restent diagnostiqués entre deux sessions de dépistage ("cancers de l'intervalle") ; cette proportion est très variable d'une étude à l'autre.

Les techniques actuelles et les seuils retenus pour l'identification d'anomalies mammographiques détectent des cancers de petite taille, dont environ 25 % sont très probablement pas ou peu dangereux : en majorité des cancers in situ. Les femmes concernées ne tirent aucun bénéfice de ces diagnostics, dits diagnostics par excès, alors qu'ils sont à l'origine d'examens complémentaires et de traitements, parfois agressifs (chirurgie, rayons, etc.), avec leurs effets indésirables.

Les effets indésirables les plus fréquents du dépistage mammographique sont l'inconfort et la douleur, passagère et modérée, au cours de l'examen. En cas d'anomalie détectée à la mammographie de dépistage, dans environ 60 % des cas en France, un diagnostic de bénignité est posé après des examens plus ou moins invasifs. L'irradiation répétée des seins est elle-même vraisemblablement à l'origine de quelques cas de cancers du sein, ce qui incite à limiter la fréquence des mammographies et à ne pas les commencer trop tôt.

En pratique, dans la population générale sans risque particulier, avant l'âge de 50 ans, le dépistage du cancer du sein par mammographies n'apporte aucun bénéfice démontré. La balance penche du côté des effets indésirables : surtout les faux positifs avec l'angoisse et les explorations qu'ils entraînent, et l'irradiation répétée des seins. Pour autant, lorsque d'autres bénéfices sont attendus (levée d'une angoisse du cancer par exemple), ces effets indésirables peuvent être jugés acceptables, et une mammographie de dépistage proposée.

Entre 50 ans et 69 ans, l'efficacité du dépistage actuel est, au mieux, de faible ampleur. Environ 25 % des cancers détectés ne sont pas graves et n'auraient jamais été symptomatiques. Certains cancers du sein non détectés par la mammographie, le sont par l'examen clinique. On ne sait pas si le dépistage mammographique est plus efficace qu'un examen clinique annuel des seins. Si la décision est prise de réaliser des mammographies de dépistage, les meilleures conditions sont généralement celles du dépistage organisé, avec contrôle de sa qualité.

Au-delà de l'âge de 70 ans, on manque de données d'évaluation suffisantes pour proposer un dépistage par mammographies.

©La revue Prescrire 1er octobre 2007
Rev Prescrire 2007 ; 27 (288) : 758-762.