La France est un pays de faible endémicité
pour la tuberculose : on y enregistre actuellement environ 11 cas pour 100
000 habitants de tuberculose par an, dont moins de 2 cas pour 100 000 chez les
enfants de moins de 15 ans. Le BCG intradermique
apporte une protection partielle des enfants La vaccination par injection
intradermique de BCG protège les jeunes enfants à environ 80 %
contre le risque de tuberculose extrapulmonaire, principalement de méningite
tuberculeuse. Elle paraît peu efficace contre la tuberculose pulmonaire,
qui est la forme la plus fréquente et la plus contagieuse. Chez
les adultes, l'efficacité du BCG est incertaine, et au mieux modeste.
La vaccination par multipuncture n'a pas été évaluée
sur des critères cliniques. Une moindre efficacité de la vaccination
par multipuncture (Monovax°) par rapport à l'injection intradermique
ne peut être exclue, alors qu'elle est la voie d'administration du vaccin
la plus pratiquée en France. Dans certains pays européens,
l'interruption de la vaccination systématique par le BCG a été
suivie d'une augmentation de quelques cas par an de méningite tuberculeuse.
Dans les pays de faible endémicité, en cas de contrôle
tuberculinique postvaccinal négatif, ni les données d'évaluation
clinique, ni les données épidémiologiques ne sont en faveur
d'une efficacité de la revaccination. Des
effets indésirables du BCG surtout locaux et bénins, mais parfois
graves Les effets indésirables locorégionaux, ulcérations,
abcès et adénites, sont le plus souvent bénins. Leur évolution
est parfois prolongée au- delà de 3 mois. Les effets généraux
sont rares mais graves : ostéite, bécégite disséminée,
anaphylaxie. Des facteurs de risque tiennent au vaccin et à son
mode d'administration (voie intradermique, certaines souches, doses élevées).
Il y a très peu de données sur la multipuncture. L'expérience
du vaccinateur diminue le nombre d'effets indésirables, notamment dans
le cas de la voie intradermique. Plus la vaccination est précoce
plus elle entraîne d'effets indésirables. Le vaccin est parfois la
cause d'infections disséminées graves par le BCG notamment en cas
de déficit immunitaire congénital ou acquis (notamment l'infection
par le HIV ou un traitement par des médicaments immunodépresseurs).
Les effets indésirables du BCG sont en partie évitables
par le respect des contre-indications et une technique d'administration soigneuse.
Arrêter la vaccination systématique de
masse La stratégie vaccinale française par le bacille
de Calmette et Guérin (BCG) fait figure d'exception par rapport aux pays
européens de même endémicité. Elle est l'une des plus
lourdes au monde, notamment en raison du contrôle tuberculinique et de la
revaccination. L'efficacité du BCG est peu importante sur les
formes contagieuses. Cette vaccination a des effets indésirables, surtout
en cas d'immunodépression méconnue. À titre individuel,
la vaccination par le BCG des enfants à risque par leur environnement familial
reste justifiée. L'injection intradermique à la seringue est préférable
car mieux évaluée. Pour les autres enfants, on ne peut exclure que
les risques liés à la vaccination par le BCG soient plus élevés
que les bénéfices attendus. La vaccination par le BCG des
personnes travaillant en collectivité n'a pas d'effet sur la transmission
de la tuberculose. Les personnes exposées professionnellement sont peu
ou pas protégées par le BCG, et cette vaccination gêne l'utilisation
du test tuberculinique à visée diagnostique des infections tuberculeuses.
Le Conseil supérieur d'hygiène publique de France a recommandé
en 2002 de supprimer le contrôle tuberculinique postvaccinal et la revaccination
des enfants et des professionnels ayant des obligations vaccinales. Il est justifié
de suivre cette recommandation fondée sur les données actuelles,
bien qu'elle soit pour le moment en contradiction avec la réglementation,
qui mérite d'être modifiée. Un arrêt plus large
de la vaccination peut être envisagé, s'il s'accompagne d'un renforcement
du dépistage de la tuberculose chez les personnes à risque, d'une
surveillance épidémiologique et d'une prise en charge effective
des patients infectés. © La revue
Prescrire 1er mai 2003 Rev Prescr 2003 ; 23 (239) ; 352-370. |