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Covid-19 et hydroxychloroquine : prudence

 Dans l'actualité  Les résultats d'un essai randomisé publiés en Chine début mars 2020, chez 30 patients atteints de covid-19, n’ont pas montré d’efficacité clinique de l’hydroxychloroquine. L'hypothèse que celle-ci aggrave parfois le covid-19 n'est pas exclue. En traitement court, l'hydroxychloroquine expose à divers effets indésirables, parfois mortels, surtout en cas de surdoses.

Le 23 mars 2020, nous n'avions pas recensé de résultat publié d'essai randomisé de l'hydroxychloroquine (Plaquénil°) dans l'infection par le SARS-CoV-2, dite covid-19. Or des résultats d'un essai randomisé chez 30 patients ont été publiés en chinois début mars dans un journal universitaire (Chen J et coll. "A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with common coronavirus disease-19 (covid-19)" Journal of Zhejiang University mars 2020 : 6 pages). Nous avons traduit ces résultats...

Cet essai chez seulement 30 patients a comparé deux groupes déterminés par tirage au sort, sans différence majeure des caractéristiques des patients de ces groupes lors de l'inclusion. Entre autres, les patients ayant des antécédents cardiaques ont été exclus de l'essai. En moyenne, les patients étaient âgés d'environ 50 ans, avec une infection covid-19 symptomatique depuis 6 jours, sans détresse respiratoire. Le groupe témoin a reçu les soins courants. Le groupe intervention a reçu en plus 400 mg d'hydroxychloroquine une fois par jour pendant 5 jours.

Au terme de 2 semaines de suivi, l'état de santé de tous les patients s'est amélioré sans différence notable entre les groupes. Aucun patient n'est mort. Le test de diagnostic virologique par PCR sur prélèvement de gorge est devenu négatif après un délai médian de 4 jours dans le groupe hydroxychloroquine versus 2 jours dans le groupe témoin. Le délai médian de disparition de la fièvre a été d'environ 1 jour dans les deux groupes. Au 3e jour après l'inclusion, une amélioration radiologique a été constatée (sur scanner thoracique) chez 5 patients dans le groupe hydroxychloroquine, versus 7 patients dans le groupe témoin. L'état de santé d'un patient s'est aggravé dans le groupe hydroxychloroquine versus aucun dans le groupe témoin. Les différences entre les groupes ne sont pas statistiquement significatives.

En somme, ces résultats ne montrent pas d'efficacité de l'hydroxychloroquine, sans l'exclure pour autant vu la faible puissance statistique de l'essai. Étant donné les limites de la PCR sur prélèvement de gorge et le constat qu'elle devient le plus souvent rapidement négative chez les patients atteints de covid-19, y compris en l'absence d'hydroxychloroquine, ce critère semble peu pertinent pour évaluer l'intérêt clinique des traitements. Il en est de même avec les études sans comparaison à un groupe témoin recruté comme le groupe traité.

Au total, dans cet essai randomisé chinois et dans une étude marseillaise médiatisée mi-mars 2020 (avec des résultats complémentaires rendus publics le 27 mars 2020), l'état de santé de plusieurs patients s'est aggravé, tous parmi les patients exposés à l'hydroxychloroquine. Cette donnée peut être interprétée comme un signal de risque d'aggravation du covid-19 par l'hydroxychloroquine, utilisée par ailleurs comme immunodépresseur faible dans certaines affections auto-immunes. Avant d'exposer les patients en routine, la conduite d'autres essais comparatifs randomisés, de plus grande ampleur, est justifiée pour explorer cette hypothèse, tel l'essai en cours au niveau européen (essai dit Discovery) (retrouvez l'analyse de l'étude marseillaise, 23 mars 2020 > ICI).

L'hydroxychloroquine est un dérivé de la chloroquine (Nivaquine°), un antipaludique. Les protocoles de traitement proposés dans le covid-19 correspondent à des doses de chloroquine ou d'hydroxychloroquine relativement élevées. Les principaux effets indésirables de la chloroquine et de l'hydroxychloroquine en traitement court sont : céphalées, épisodes psychotiques, agitations ; convulsions ; troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées ; acouphènes, troubles de l'audition ; éruptions cutanées et autres troubles cutanés ; myopathies et neuromyopathies, faiblesses musculaires, atrophies de la racine des membres ; cardiomyopathies, troubles de la conduction intracardiaque, troubles du rythme ventriculaire, allongements de l'intervalle QT de l'électrocardiogramme.

Une surdose est mortelle surtout du fait des effets cardiaques rapides : avec hypotensions artérielles et troubles du rythme, collapsus cardiovasculaires, convulsions, hypokaliémies, arrêts cardiovasculaires, comas, mort.

De très nombreux médicaments augmentent aussi le risque d'allongement de l'intervalle QT, ce qui expose à des torsades de pointes potentiellement mortelles : notamment, les neuroleptiques, des antihistaminiques H1 utilisés dans l'allergie, certains traitements de l'angor, des antibiotiques macrolides dont l'azithromycine (Zithromax° ou autre). Le risque de torsade de pointes est augmenté en cas d'hypokaliémie, causée notamment par des médicaments tels que des diurétiques, des laxatifs, des bêta-2 stimulants utilisés dans l'asthme ou la bronchopneumopathie chronique obstructive. Ce risque est aussi augmenté par les médicaments bradycardisants tels que les bêtabloquants, certains inhibiteurs calciques, des médicaments utilisés dans la maladie d'Alzheimer.

©Prescrire 30 mars 2020

Voir aussi :

  • "Épidémie d'infections respiratoires à coronavirus (covid-19) : quelques sources d'information" (27 février 2020) > ICI
  • "Grippe, coronavirus : principes de prévention des infections respiratoires" (4 février 2020) > ICI
  • "Protéger les patients à risque de complications de covid-19 en situations de soin" (19 mars 2020) > ICI
  • "Covid-19 et essais de médicaments : que faire des premiers résultats d'évaluation ?" (23 mars 2020) > ICI
  • "Covid-19 : porter attention aux patients prenant un médicament exposant à une immunodépression" (26 mars 2020) > ICI

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