Parler de l'hôpital public en France début 2020, c'est parler d'une barque qui semble faire eau de toutes parts : crise des urgences, soignants épuisés, déficits financiers, manque de moyens, manque de coordination avec les soins de ville, etc. Il est difficile d'avoir une vue globale et cohérente de la place de l'hôpital public dans le système de soins, tant on peut se sentir ballotté entre différents points de vue, celui des critiques zélés de la dépense publique ou du "tout hôpital", et celui des défenseurs inconditionnels de ce service public.

D’où l'intérêt de l'ouvrage "La casse du siècle" (1). Ses trois auteurs, sociologues expérimentés dans le domaine de la santé, ont entrepris d'analyser les réformes et les politiques hospitalières qui ont conduit à la situation actuelle, qu'ils explicitent. Ils l'ont fait dans un livre facile à lire, de petit format et pourtant riche, bien documenté et référencé.

Au fil des cinq chapitres du livre, ils décryptent ce qu'ils nomment la vision "organisationnelle-gestionnaire" de la crise hospitalière, portée par ceux, nombreux parmi les décideurs, qui considèrent que les difficultés de l'hôpital proviennent davantage de problèmes d'organisation et d'« efficience » que d'un manque de moyens financiers (1).

Le premier chapitre, "Un colosse aux pieds d'argile", décrit l'évolution de l'hôpital public et des cliniques privées, la gestion séparée de l'offre de soins public-privé et ville-hôpital depuis la création des centres hospitaliers universitaires en 1958, l'évolution de la démographie médicale, le développement de l'administration étatique, la montée de la rationalisation hospitalière et des techniques de management avec leurs mirages.

Les chapitres suivants portent sur : l'analyse critique de la rationalisation du travail et de l'industrialisation des soins, malmenant les soins et les soignants ; les conséquences de l'autonomisation de "l'hôpital-entreprise", qui conduit à la concurrence et à la recherche de la rentabilité, mais aussi à une situation de faillite sans les possibilités qu'a le privé pour en sortir ; l'impact de l'innovation tous azimuts, pharmaceutique, numérique et organisationnelle, qui serait forcément gage de progrès médical au profit des patients (1à3).

Dans un dernier chapitre, les auteurs examinent en quoi les clivages des personnels hospitaliers freinent la mobilisation en faveur de l'hôpital public. Ils évitent l'écueil d'une lecture purement budgétaire du manque de moyens humains, matériels et financiers. Mais plaident pour une augmentation de ces moyens et le délestage de certaines tâches, « à condition que le report vers la ville soit correctement financé et organisé, ce qui est aujourd'hui loin d'être le cas » (1).

Les auteurs ont un point de vue sur « la fragilisation de l'hôpital public (...) contraire à une économie morale dont l'hôpital public, qui représente la possibilité d'un système solidaire, est à la fois un des piliers et une des matérialisations. (...) Ce système solidaire doit aussi, pour conserver tout son sens et sa portée politique, être universel ». Ils font des propositions argumentées à l'appui de ce point de vue (1).

Cet ouvrage montre que nombre de difficultés actuelles de l'hôpital résultent de politiques passées conçues ou présentées comme devant « le sauver ». Cette analyse historique, économique et sociologique bien documentée est de nature à éclairer soignants et citoyens intéressés à comprendre comment l'hôpital public a été fragilisé au fil du temps.

Une lecture particulièrement utile, après la mise en lumière, par le choc de la pandémie d'infections respiratoires à coronavirus, de diverses forces et faiblesses du système de santé solidaire français. Choc qui a aussi montré l'importance d'assurer des soins de qualité au sein, comme autour, de l'hôpital public (lire aussi "Richesse humaine" > ICI).

©Prescrire 1er octobre 2020

Extraits de la veille documentaire Prescrire.
1- Juven PA et coll. "La casse du siècle. À propos des réformes de l'hôpital public" Raisons d'agir éditions, Paris 2019 : 185 pages, 8 euros. L'Appel du Livre est une librairie par correspondance qui peut vous procurer tout ouvrage non épuisé, publié en France ou hors de France. Site internet : www.appeldulivre.fr.
2- Prescrire Rédaction "Hôpitaux : pas de gestion sans éthique" Rev Prescrire 2008 ; 28 (292) : 133.
3- Juven PA "Une santé qui compte ? Les coûts et les tarifs controversés de l'hôpital public" Presses universitaires de France, Paris 2016 : 223 pages. Présenté dans : Rev Prescrire 2017 ; 37 (405) : 54.

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• Textes complets :

"Prix Prescrire 2020" Rev Prescrire 2020 ; 39 (432) : IV de couverture. Accès libre.

"Lu pour vous. La casse du siècle. À propos des réformes de l'hôpital public" Rev Prescrire 2020 ; 40 (439) : 386. Réservé aux abonnés.