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L'attribution des cartons rouges, est un moyen de faire connaître les conditionnements qui font courir un risque au patient, qui ne comportent pas les mentions essentielles, qui manquent d’éléments de sécurité, etc. |
Conditionnements exposant à des erreurs de doses
• Haldol° solution buvable (halopéridol) Janssen-Cilag
En raison de la persistance sur le marché d'un flacon compte-gouttes qui n'est pas adapté aux doses supérieures à 2 mg (soit 20 gouttes), car il expose à des erreurs lors du comptage des gouttes pour les doses élevées (allant parfois jusqu'à 100 gouttes). Jusqu'à début 2020, une présentation d'halopéridol en solution buvable en flacon de 100 ml avec une seringue doseuse graduée en milligrammes adaptée à la mesure de doses supérieures à 2 mg était commercialisée. La disparition de cette présentation avec seringue doseuse au profit de celle en flacon compte-gouttes est une régression dangereuse.
• Istendo° solution pour instillation endotrachéobronchique (acétylcystéine) Delbert
En raison de la présentation de ce médicament en ampoules de 5 ml alors que les doses préconisées sont de 1 ml à 2 ml, de l'absence de dispositif permettant de mesurer le volume à administrer et du peu d'explications pratiques dans la notice concernant la préparation de la dose à administrer.
• Preminor° gélules (ramipril + amlodipine) Leurquin Mediolanum
et Triplixam° comprimés (périndopril + indapamide + amlodipine) Servier
En raison de la forte ressemblance des boîtes et des conditionnements primaires (étiquettes des flacons, films des plaquettes), alors que ces médicaments, qui sont des associations à doses fixes, comportent plusieurs combinaisons de dosages, source d'erreurs de doses. De plus, Triplixam° est présenté en flacon-vrac dépourvu de bouchon-sécurité, un conditionnement de piètre qualité, malgré le dispositif réducteur de débit qui limite modestement le risque de dissémination par maladresse, avec risque de prise accidentelle par une autre personne que le patient, en particulier par un enfant. La présentation en flacon-vrac ne permet pas l'identification du comprimé quand il est placé dans un pilulier.
• Prexate° solution injectable en seringue préremplie (méthotrexate) Alfasigma
En raison de l'absence de mention du rythme d'administration hebdomadaire sur les boîtes de Prexate°, exposant les patients à des erreurs de rythme d'administration potentiellement mortelles. Fin 2019, la Commission européenne a entériné les recommandations du Comité européen de pharmacovigilance (PRAC) visant à limiter les erreurs avec le méthotrexate, avec en particulier l'ajout de la mention du rythme d'administration hebdomadaire sur les spécialités de méthotrexate injectable utilisé comme immunodépresseur.
Références Prescrire :
Les Palmes du conditionnement ont pour but de souligner l'intérêt d'un conditionnement de qualité pour le patient et pour ceux qui le soignent. L'attribution des cartons rouges est un moyen de faire connaître les conditionnements qui font courir un risque au patient, qui ne comportent pas les mentions essentielles, qui manquent d’éléments de sécurité, etc.
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©Prescrire 1er février 2021
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