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Petit manuel de Pharmacovigilance

et Pharmacologie clinique

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Partie 1

1.11 - Le syndrome sérotoninergique en bref


Le terme de "syndrome sérotoninergique" est apparu dans les années 1980, pour la première fois appliqué à des observations cliniques humaines, du fait de la similitude avec des syndromes observés expérimentalement chez des animaux de laboratoire.

Les patients avaient présenté une agitation, des myoclonies, une hyperréflexie et une sudation rapportées à une interaction entre un inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO) et la clomipramine.

 

Dès les années 1950

En fait, dès les années 1950, des publications faisaient état d'observations similaires, souvent graves voire mortelles. Ces symptômes avaient été rapportés avec l'iproniazide, un IMAO non sélectif, utilisé à l'époque comme antituberculeux ou comme antiangoreux, avant qu'on ne découvre son effet antidépresseur. Dans ces observations, l'IMAO avait été associé avec un opioïde, la péthidine.

Le "syndrome sérotoninergique" a aussi des similitudes sémiologiques avec les syndromes carcinoïdes liés à des tumeurs intestinales sécrétant de la sérotonine.

Depuis, de très nombreuses observations de "syndrome sérotoninergique" ont été publiées, et l'intérêt pour ce syndrome s'est amplifié avec la commercialisation et la large utilisation des antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS).

 

Une cause médicamenteuse

La cause du syndrome sérotoninergique est médicamenteuse. Ce syndrome est dû, le plus souvent, à l'association de deux médicaments ayant chacun un effet sérotoninergique. Il existe quelques cas liés à un seul médicament, souvent dans un contexte de surdose. Parfois, le syndrome sérotoninergique survient lors de l'introduction d'un médicament sérotoninergique trop tôt après l'arrêt d'un autre médicament sérotoninergique à longue demi-vie d'élimination.

La liste des médicaments impliqués est longue. Il s'agit le plus souvent de psychotropes.

 

Des symptômes surtout neuropsychiques, neurovégétatifs et musculaires

Il n'existe pas de définition consensuelle précise, ni de description typique du syndrome sérotoninergique, mais une série de symptômes diversement associés d'un patient à un autre.

Plusieurs synthèses des cas publiés ont été réalisées. Parmi les plus intéressantes, une analyse de 38 observations date de 1991. Ces données ont conduit l'auteur de cette synthèse à proposer des critères diagnostiques du syndrome sérotoninergique : présence d'au moins 3 des symptômes suivants : confusion ou hypomanie, agitation, myoclonies, hyperréflexie, sudation, frissons, tremblements, diarrhée, incoordination, hyperthermie ; coïncidant avec le début d'un traitement ou une augmentation récente des doses d'un médicament sérotoninergique ; en l'absence d'une autre cause expliquant l'apparition de ces symptômes ; et dans la mesure où il n'y a pas eu adjonction ou augmentation des doses d'un neuroleptique.

Cette définition a souvent été reprise depuis. Les précautions dont elle s'entoure soulignent sa fragilité. En particulier, il est  parfois difficile de distinguer le syndrome sérotoninergique du syndrome malin des neuroleptiques, dont la définition est, elle aussi, imprécise.

En 1997, une nouvelle synthèse, à partir de 127 cas de syndrome sérotoninergique, a rapporté la fréquence des symptômes observés. Plus de la moitié des cas présentaient au moins un des symptômes suivants : myoclonies, hyperréflexie, confusion, hyperthermie ou sudation. Les autres symptômes les plus fréquents étaient : tachycardie, rigidité musculaire, tremblements des extrémités, agitation.

En 1998, des auteurs ont proposé une échelle pour évaluer la présence et la sévérité d'un syndrome sérotoninergique. Cette échelle, non validée, est basée sur la cotation de 9 symptômes : agitation, désorientation, hyperréflexie, tremblements, sensations vertigineuses, hyperthermie, sudation, diarrhée.

 

Une définition française pragmatique

Une définition française du groupe de travail interactions médicamenteuses de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé figure dans le supplément "Interactions médicamenteuses" du dictionnaire Vidal 2003 : « (…) apparition (éventuellement brutale, simultanée ou séquentielle d'un ensemble de symptômes pouvant nécessiter l'hospitalisation, voire entraîner le décès. Ces symptômes peuvent être d'ordre psychique (agitation, confusion, hypomanie, voire coma), végétatifs (hypotension ou hypertension, tachycardie, frissons, hyperthermie, sudation), moteurs (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité), digestifs (diarrhée) ».

 

Une évolution parfois grave voire mortelle

La plupart des observations de syndrome sérotoninergique décrivent quelques symptômes sans gravité, évoluant favorablement très rapidement. Dans certains cas, des complications graves surviennent, telles qu'une hyperthermie sévère, des convulsions voire le décès.

Le traitement du syndrome sérotoninergique est uniquement symptomatique, en service de soins intensifs dans les formes graves.

 

Le plus souvent des psychotropes

La liste des médicaments impliqués est longue. Il s'agit le plus souvent de psychotropes.

Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) sont au premier plan du risque de syndrome sérotoninergique avec des conséquences cliniques graves, qu'ils soient non sélectifs (l'iproniazide, un antidépresseur ; et le linézolide, un antibiotique) ou sélectifs de type A (le moclobémide, un antidépresseur) ou sélectifs de type B (la sélégiline, la rasagiline, utilisés comme antiparkinsoniens).

Le syndrome sérotoninergique a aussi été décrit chez des patients traités par :

  • des antidépresseurs imipraminiques inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline : l'amitriptyline, l'amoxapine, la clomipramine, la désipramine, la dosulépine, l'imipramine ;
  • les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine : le citalopram, l'escitalopram, la fluoxétine, la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
  • des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline non imipraminiques : le milnacipran, la venlafaxine, la duloxétine ;
  • d'autres antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine, le millepertuis ;
  • certains opioïdes : le dextrométhorphane, le fentanyl, l'hydromorphone, l'oxycodone, la péthidine, le tramadol ;
  • un stabilisateur de l'humeur : le lithium ;
  • des antimigraineux : l'almotriptan, l'élétriptan, le frovatriptan, le naratriptan, le rizatriptan, le sumatriptan, le zolmitriptan, la dihydroergotamine ;
  • un anxiolytique : la buspirone ;
  • un anorexigène amphétaminique : la sibutramine ;
  • un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la bupropione (alias amfébutamone) ;
  • un acide aminé : le tryptophane ;
  • un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans les hyperactivités avec déficit de l'attention : l'atomoxétine ;
  • le bleu de méthylène ;
  • un antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé dans l'éjaculation prématurée : la dapoxétine.


  Tiré de : Rev Prescrire 2011 ; 31 (338 suppl. interactions médicamenteuses) : 443-444. 



©Prescrire Novembre 2011

 

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