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Endométriose : les choix de traitement médicamenteux des douleurs

En cas d'atteinte uniquement pelvienne, en l'absence de projet de grossesse : essayer d'abord les médicaments de la douleur tels que les AINS ou le paracétamol, voire contraception hormonale ou dispositif intra-utérin au lévonorgestrel.

L'endométriose, c'est-à-dire la présence anormale d'amas de cellules de muqueuse utérine en dehors de l'utérus, est une cause fréquente de douleurs pelviennes survenant durant les règles. Chez certaines femmes, l'endométriose est très douloureuse et de ce fait très invalidante. L'endométriose ne semble pas s'aggraver au cours du temps. En général, les symptômes diminuent au cours d'une grossesse et après la ménopause.

Selon une synthèse d'études, l'échographie endovaginale ou l'IRM ne permettent pas de visualiser les lésions d'endométriose chez au moins 20 % des femmes qui en sont atteintes. L'échographie est néanmoins utile pour écarter d'autres diagnostics.

Un éventuel projet de grossesse limite les options thérapeutiques et justifie de prendre d'emblée l'avis d'une équipe spécialisée.

Quand l'atteinte est uniquement pelvienne, chez une femme qui ne souhaite pas de grossesse dans un avenir proche, et dont les seuls symptômes sont des douleurs soulagées par des antalgiques simples (paracétamol, ibuprofène ou naproxène) ou par une contraception hormonale, il n'est pas indispensable de confirmer le diagnostic.

Selon des essais cliniques de bonne qualité, une contraception estroprogestative orale ou un progestatif non associé par voie orale à fortes doses en prise continue sont plus efficaces qu'un placebo pour soulager les douleurs. Trois autres essais sont en faveur d'une efficacité antalgique d'un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (Mirena° ou autre).

Les médicaments habituellement utilisés dans les douleurs de type neuropathique, antiépileptiques ou antidépresseurs, n’ont pas fait l’objet d’une évaluation spécifique chez les patientes atteintes d’endométriose.

Souvent, les médicaments proposés n’ont qu’un effet antalgique incomplet. Quand les douleurs restent très gênantes, il est justifié de prendre l’avis d’une équipe spécialisée pour confirmer le diagnostic et envisager d’autres options. D'autre part, comme chez toute personne souffrant de douleurs chroniques, la prise en compte du retentissement sur les plans psychique, sexuel, familial, professionnel de ces douleurs est un aspect important de la prise en charge.

©Prescrire - texte corrigé le 9 décembre 2019

"Endométriose douloureuse" Rev Prescrire 2019 ; 39 (433) : 833-841. (pdf, réservé aux abonnés)

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