| Les antalgiques opiacés faibles :
un intérêt modéré pour la pratique |
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| Si l'on excepte les douleurs suffisamment intenses pour justifier d'emblée le recours à la morphine, le principal problème qui se pose en pratique est de choisir entre un antalgique non opiacé, ou une association de deux antalgiques non opiacés, ou une association antalgique non opiacé + opiacé faible. |
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 Pour traiter
les douleurs légères à modérées,
les antalgiques de première ligne sont les antalgiques non
opiacés : paracétamol, anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS).La codéine,
le dextropropoxyphène et le tramadol sont des opiacés
faibles, souvent associés au paracétamol dans des associations
à doses fixes, dans le but d'en renforcer l'effet antalgique.Ces associations
d'antalgiques n'ont été évaluées que dans
quelques pathologies douloureuses aiguës ou chroniques. Les critères
d'évaluation utilisés dans les essais sont davantage
conçus pour mettre en évidence des différences
statistiques que des différences cliniques tangibles pour les
patients.En pratique, il
vaut mieux différencier les douleurs aiguës et les douleurs
chroniques.Pour les douleurs
aiguës, les méta-analyses disponibles confirment que le
choix le plus cohérent en première ligne est le paracétamol,
ou, si nécessaire, l'ibuprofène, un AINS. La préférence
est donnée au paracétamol dans la majorité des
cas (lombalgies aiguës par exemple), et à l'AINS quand
sa plus grand efficacité est établie ou quand la composante
inflammatoire paraît importante (chirurgie dentaire, dysménorrhée).
Mais il faut également tenir compte du risque hémorragique,
accru sous AINS. L'association
paracétamol + codéine augmente peu l'effet antalgique
du paracétamol, au prix d'effets indésirables plus importants.
Les associations paracétamol + dextropropoxyphène
et paracétamol + tramadol ont encore moins d'intérêt.Les quelques essais
disponibles ne démontrent pas formellement que l'association
du paracétamol à un AINS soit plus efficace que chacune
de ses composantes en monothérapie, alors que les effets indésirables
s'ajoutent.Dans les douleurs
chroniques non cancéreuses, à type de lombalgie ou due
à l'arthrose de hanche, le traitement de première ligne
est également le paracétamol. Les AINS n'ont pas d'avantage
démontré. Nous n'avons pas trouvé d'évaluation
comparative de l'association paracétamol + AINS. Les associations
paracétamol + opiacé faible ont été
insuffisamment étudiées dans cette situation. Elles
ne constituent que des recours de deuxième ligne.©La revue Prescrire 15 juillet 2003
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