| Statines : du nouveau en prévention secondaire et chez les diabétiques |
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| Les résultats des essais cliniques publiés récemment, rapprochés des précédents, permettent de formuler de nouvelles recommandations pour utiliser certaines statines à bon escient. |
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 Prévention
secondaire chez les coronariens. Prescrire certaines statines
chez les coronariens diminue le risque d'infarctus du myocarde, d'accident
vasculaire cérébral et de décès. Cette
utilisation est justifiée par plusieurs essais, dans différents
tableaux cliniques (angor, antécédent d'infarctus du
myocarde ou de revascularisation coronaire) et indépendamment
de l'âge, du sexe et de la présence ou non d'un diabète.
L'intérêt des statines chez les coronariens ayant une cholestérolémie basse reste discuté. À la suite de l'essai HPS, certains proposent de traiter systématiquement les coronariens, indépendamment de leur cholestérolémie. En fait, l'intérêt de la simvastatine reste incertain pour la minorité de patients ayant une LDL-cholestérolémie inférieure au 10e percentile, soit environ 2,4 mmol (0,9 g/l), alors qu'on ne dispose pas d'analyse statistique pour ce sous-groupe. Prévention
des coronaropathies après accident vasculaire cérébral.
Un traitement par certaines statines est justifié après
accident vasculaire cérébral ischémique, ou après
chirurgie carotidienne, pour prévenir les accidents coronariens.
Cette indication repose sur un seul essai, l'essai HPS : en attendant
d'autres données, cet essai incite à traiter ces patients
dans les mêmes conditions conditions que les coronariens, c'est-à
dire quand la LDL-cholestérolémie dépasse 2,4 mmol/l
(0,9 g/l). Prévention
des coronaropathies en cas d'artériopathie des membres inférieurs.
Un traitement par certaines statines est justifié en cas d'artériopathie
des membres inférieurs pour prévenir les accidents coronariens.
Comme après accident vasculaire cérébral, cette
indication repose sur un seul essai, l'essai HPS : en attendant
d'autres données, cet essai incite à traiter ces patients
dans les mêmes conditions que les coronariens, c'est-à-dire
quand la LDL-cholestérolémie dépasse 2,4 mmol/l
(0,9 g/l). Prévention
primaire chez certains diabétiques. L'utilisation de
certaines statines est justifiée chez les diabétiques
en cas d'hypercholestérolémie ou de signes de maladie
cardiovasculaire : ce traitement doit alors être préféré
aux fibrates, dont l'efficacité préventive n'est pas
prouvée dans cette situation. Par contre, l'intérêt
du traitement reste incertain pour les diabétiques sans signe
de coronaropathie ni hypercholestérolémie : en
effet, les analyses de sous-groupes effectuées dans les essais
HPS et ALLHAT-LLT sont peu détaillées et non concordantes.
En attendant d'autres données, il paraît justifié
d'instaurer le traitement chez les diabétiques âgés
de plus de 40 ans et ayant une LDL-cholestérolémie dépassant
3,4 mmol/l (1,3 g/l), valeur retenue récemment dans
différentes recommandations élaborées en France
ou dans d'autres pays. Prévention
primaire inchangée par ailleurs. Pour les hypercholestérolémies
sans signe de maladie cardiovasculaire ni diabète, les résultats
décevant de l'essai ALLHAT- LLT et des analyses de sous-groupes
de l'essai PROSPER n'incitent pas à élargir les indications
établies précédemment. Un traitement par certaines
statines est indiqué chez les hommes de moins de 70 ans ayant
un taux de LDL-cholestérol dépassant sur plusieurs prélèvements
4,5 mmol/l (1,7 g/l) après un essai de régime.
Pour les femmes ou les sujets de plus de 70 ans, les indications de
prévention primaire par statine restent mal cernées.
Le traitement paraît alors légitime en cas de risque
particulier : hypercholestérolémie familiale, hypercholestérolémie
importante ou associée à un diabète. Préférer
la pravastatine et la simvastatine Il y a statine et statine. La pravastatine et la simvastatine ont toutes deux une efficacité préventive démontrée, en particulier en prévention secondaire. Il n'y a pas d'argument décisif pour choisir l'une plus que l'autre dans leur dossier d'évaluation clinique. Mais en l'absence d'essai comparant directement plusieurs statines en termes d'efficacité préventive et d'effets indésirables graves, il est prudent de préférer la pravastatine ou la simvastatine aux autres statines, dont l'efficacité préventive et la sécurité d'emploi sont moins bien établies. Les essais ont été effectués avec des doses de 40 mg par jour le plus souvent, parfois 20 mg : ce sont donc les doses à utiliser dans les cas habituels. Selon l'Agence française des produits de santé et selon les résumés des caractéristiques version dictionnaire Vidal 2003 des statines commercialisées en France, un dosage de CPK doit être fait en cas d'apparition de douleur ou de faiblesse musculaire, ou s'il existe des facteurs augmentant le risque de rhabdomyolyse. ©La revue Prescrire 15 avril 2003
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