L'otite moyenne aiguë est une des causes de consultation les plus fréquentes pour les jeunes enfants. L'attitude thérapeutique diffère fortement d'un pays à l'autre : le taux de prescription d'antibiotique pour ce diagnostic atteint 98 % dans certains pays, et 31 % seulement dans d'autres pays.

Une otite moyenne aiguë chez l'enfant s'accompagne le plus souvent d'une otalgie ou de symptômes traduisant la douleur. La définition otoscopique la plus consensuelle associe inflammation du tympan et épanchement dans l'oreille moyenne (p. 195-198).

Les virus jouent un rôle important. Une surinfection bactérienne est fréquente. En l'absence de traitement antibiotique, les otites évoluant depuis plus de 3 jours semblent principalement dues au streptocoque A, au pneumocoque ou à un virus (p. 198-200).

L'évolution habituelle des otites moyennes aiguës chez l'enfant est rapidement favorable  : pour environ 95 % des enfants, les signes les plus gênants durent moins de 3 jours. Un épanchement dans l'oreille moyenne est souvent présent un mois plus tard, dont les conséquences sont limitées à une diminution temporaire de l'acuité auditive. L'évolution naturelle est plus longue chez les nourrissons de 6 mois à 2 ans. Les récidives sont plus fréquentes notamment en cas de premier épisode précoce et de récidive dès la première année (p. 201-208).

Fréquentes au début du siècle dernier, les mastoïdites sont très rares actuellement, même en l'absence de traitement antibiotique d'emblée au cours des otites moyennes aiguës (p. 203-204).

L'antibiothérapie n'a pas d'effet démontré sur le risque de récidive, ni sur le risque de complications, ni sur l'audition à moyen terme. Elle augmente le risque de portage de bactéries résistantes. En pratique, elle n'est à envisager que dans certains cas : absence dévolution favorable après quelques jours, nourrissons de moins de 6 mois, terrain particulier favorisant les complications infectieuses, infection sévère, etc. (p. 271-272).

En France, l'amoxicilline pendant 5 à 7 jours, et à forte dose, semble le meilleur choix en première intention, en raison de son activité généralement conservée sur pneumocoque dit à sensibilité réduite. En cas d'allergie à la pénicilline, un macrolide ou le cotrimoxazole semblent des alternatives acceptables en première ligne. Les autres antibiotiques d'efficacité démontrée doivent être réservés à un éventuel échec. Dans la plupart des cas, chez les enfants de plus de 6 mois, l'antibiothérapie peut être retardée d'environ 48 heures sans dommage (p. 273-278).

Aucun anti-inflammatoire non stéroïdien n'a une efficacité démontrée sur la douleur supérieure à celle du paracétamol, qui reste l'antalgique de référence. En cas d'efficacité insuffisante ou trop brève, l'ibuprofène peut être utile. L'efficacité des anesthésiques locaux n'est pas démontrée (p. 278-281).

Les essais versus antibiotique ne sont pas en faveur de la paracentèse. Elle peut être justifiée par l'intérêt d'effectuer un prélèvement, ou pour traiter une douleur intense, en cas de tympan très bombé (p. 280).

En pratique, l'antibiothérapie doit être installée d'emblée en cas de risque infectieux important (enfant de moins de 6 mois, immunodéprimés, etc.) ; mais, dans la plupart des cas, temporiser permet souvent d'éviter l'antibiothérapie. La surveillance de l'évolution peut être confiée aux parents, informés des symptômes qui doivent les conduire à consulter de nouveau (p. 283).

© La revue Prescrire 1er avril 2003
Rev Prescr 2003 ; 23 (237) ; 194-208 et (238) : 270-286.