L'obésité est généralement définie par un indice de masse corporelle (poids en kilogrammes divisé par le carré de la taille en mètres) supérieur ou égal à 30 kg/m2. L'obésité peut créer une gêne dans le confort de vie, c'est également un facteur de risque de morbidité, notamment cardiovasculaire et rhumatologique.
Après une phase de réduction pondérale, l'objectif est une stabilisation durable du poids. Mais la majorité des patients ayant maigri reprennent progressivement leur poids initial. Les traitements médicamenteux actuels de l'obésité sont décevants.

Régime hypocalorique et augmentation des activités physiques de loisirs
Un régime hypocalorique et une augmentation des activités physiques de loisirs permettent une réduction pondérale moyenne d'environ 3,5 kg par an, selon une méta-analyse de 29 essais. L'objectif principal étant la prévention cardiovasculaire, mieux vaut conseiller un régime cohérent avec le régime méditerranéen (réduction de l'apport calorique et de l'apport en graisses, avec consommation préférentielle de légumes, de crudités et de fruits), en évitant les régimes très stricts ou déséquilibrés (dont les effets indésirables sont mal connus) et les compléments alimentaires, dont l'intérêt n'est pas établi.
L'activité physique à conseiller est la pratique régulière d'activités de loisirs d'intensité physique modérée telles que la marche ou d'un sport d'intensité modérée.

Gare aux amphétaminiques
En France, après le retrait du marché des anorexigènes amphétaminiques, tels que la dexfenfluramine, dont la balance bénéfices- risques était défavorable, avec notamment la survenue de valvulopathies cardiaques et d'hypertension pulmonaire, il est resté 2 médicaments ayant un effet (modeste) démontré sur la perte de poids : l'orlistat et la sibutramine.

Orlistat : des troubles intestinaux et quelques kilos de moins chez les adultes
L'orlistat diminue l'absorption intestinale des graisses. Début 2006, c'est un médicament parfois acceptable chez les adultes obèses en complément temporaire des mesures diététiques. Son efficacité est faible, mais il n'a pas d'effets indésirables graves connus malgré un recul de plusieurs années de commercialisation dans des pays à pharmacovigilance active, notamment en Europe et aux États-Unis d'Amérique.
Selon une synthèse méthodique de 22 essais, en association à des conseils hygiénodiététiques, il permet une perte de poids supplémentaire d'environ 3 kg en un an par rapport aux seuls conseils diététiques.
Dans un essai en double aveugle versus placebo chez 3 305 patients durant 4 ans, l'orlistat a réduit le risque d'apparition d'un diabète de type 2 (6,2 % versus 9 %). La perte de poids en 4 ans a été en moyenne de 5,8 kg sous orlistat versus 3 kg sous placebo (p < 0,001). La moitié des patients inclus ont arrêté l'essai prématurément, ce qui diminue le niveau de preuves des résultats.
Les effets indésirables digestifs (ballonnements, diarrhées, etc.) sont une cause fréquente d'abandon de l'orlistat.
Une incidence accrue de fractures osseuses est apparu lors d'un essai clinique en double aveugle chez des adolescents traités durant un an (6 % sous orlistat, versus 2,8 % sous placebo). Du fait du mécanisme d'action de l'orlistat, une diminution de l'absorption des vitamines liposolubles, dont la vitamine D, est une cause plausible de fragilité osseuse. Le résumé des caractéristiques de Xenical° aux États-Unis d'Amérique recommande une supplémentation en vitamines liposolubles.

Gare à la sibutramine !
Il est préférable actuellement d'éviter le recours à la sibutramine, un dérivé amphétaminique qui fait courir, notamment, un risque d'hypertension artérielle.
Les autres effets indésirables connus sont : des insomnies, des sécheresses de la bouche, des céphalées, des vertiges, des états confusionnels, des idées suicidaires.
Selon une méta-analyse de 5 essais, la sibutramine permet une perte de poids supplémentaire de 4,5 kg environ en un an par rapport à un régime seul. Un essai clinique en cours évalue la sibutramine sur des critères de morbimortalité. À suivre.

Rimonabant : trop d'inconnues
Le rimonabant, annoncé notamment sur le marché européen, semble avoir un effet voisin de celui de l'orlistat sur la perte de poids. Selon les essais publiés, par rapport au régime seul, la perte de poids supplémentaire en un an est de l'ordre de 4 kg à 5 kg. On sait très peu de choses sur ses effets indésirables à long terme, alors que son mécanisme d'action supposé (blocage des récepteurs CB1 des cannabinoïdes endogènes) fait que des troubles neuropsychiques ont déjà été observés lors des essais.

Chirurgie parfois
Dans l'obésité morbide (indice de masse corporelle égale ou supérieure à 40 kg/m2), la chirurgie gastrique entraîne une perte de plusieurs dizaines de kilos, avec une diminution de la prévalence du diabète de type 2 et de l'hypertension artérielle. Mais les complications motivent réhospitalisations et réinterventions dans environ 10 % des cas.

En somme
En 2006, la médecine apporte des progrès modestes pour la perte de poids des patients obèses. La prise en charge reste centrée sur le régime hypocalorique associé à une activité physique modérée. La chirurgie gastrique est un recours chez certains patients ayant une obésité très importante.

©La revue Prescrire 1er juin 2006
Rev Prescrire 2006 ; 26 (273) : 446 (14 références).