Avant d’attribuer une anomalie d’un ongle à une mycose unguéale, d’autres causes sont à envisager : notamment un psoriasis et des microtraumatismes.

Les mycoses unguéales, alias onychomycoses, atteignent surtout les pieds. Elles sont en général asymptomatiques. Les régressions spontanées semblent rares, mais les complications aussi. Elles motivent parfois des plaintes d’ordre esthétique ou fonctionnel.

Les signes cliniques des mycoses unguéales ne sont pas spécifiques. D’autres diagnostics sont à évoquer : le plus souvent un psoriasis, ou des microtraumatismes unguéaux. Certains signes sont évocateurs de mycose unguéale : notamment, l’hyperkératose unguéale, les leuconychies. L’atteinte de la matrice est un élément clinique déterminant pour le choix d’un éventuel traitement.

La présence d’éléments fongiques à l’examen direct d’un prélèvement est très en faveur d’une mycose unguéale. En revanche, un examen direct négatif avec culture positive est à interpréter avec réserve : une contamination est une éventualité fréquente.

Les solutions filmogènes antifongiques (amorolfine à 5 % et ciclopirox à 8 %), appliquées sur les ongles, guérissent environ 30 % des mycoses unguéales, au prix de rares irritations bénignes. Il n’est pas démontré que ces solutions soient plus efficaces que celles d’autres topiques antifongiques appliqués sur l’ongle quotidiennement. L’apport d’un limage ou d’un meulage de l’ongle en complément de ces traitements est vraisemblable mais n’a pas été évalué.

La destruction chimique des ongles par l’association urée + bifonazole, relayée par une crème antifongique seule, est utilisée en cas d’épaississement important de l’ongle. Des essais non comparatifs ont rapporté des taux de guérison proches de 70 % à 3 mois dans les atteintes non matricielles, et de 40 % dans les atteintes matricielles. Les modalités d’application sont difficiles, et les réactions locales sont fréquentes. Les avulsions chirurgicales des ongles exposent à des risques infectieux locaux et à une dystrophie unguéale définitive.

L’efficacité de la terbinafine par voie orale est bien démontrée, avec plus de 50 % de guérison. Mais ses effets indésirables, surtout cutanés, hépatiques et hématologiques, sont graves dans environ un cas sur 2 000 ; ils sont parfois mortels.

Pour les mycoses unguéales à Candida, les dérivés azolés par voie orale (kétonazole, itraconazole) paraissent plus actifs que la terbinafine. Ces traitements exposent aussi à des effets indésirables graves et à de nombreuses interactions médicamenteuses.

La bénignité habituelle des mycoses unguéales doit rendre prudent dans l’emploi de traitements aux effets indésirables graves. Lorsque la balance bénéfices-risques est défavorable, mieux vaut ne pas traiter.

©Prescrire 15 mars 2008
Rev Prescrire 2008 ; 28 (293) : 205-211.