Dans la population générale féminine, le risque de cancer du sein au cours de la vie est de l'ordre de 10 % et le risque de cancer de l'ovaire de l'ordre de 1 %. Chez les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein et une mutation délétère sur les gènes BRCA1 ou BRCA2, le risque de cancer du sein est d'environ 40 % à 85 % avant l'âge de 80 ans et le risque de cancer de l'ovaire est d'environ 20 % à 60 % avant l'âge de 70 ans.

Chez des femmes ayant un antécédent familial de cancer du sein et porteuses d'une mutation délétère sur les gènes BRCA1 ou BRCA2, deux études de cohorte ont montré qu'une mastectomie bilatérale à visée préventive réduit le risque de cancer du sein : au bout de 5 ans, 2 % des femmes opérées ont eu un cancer du sein, versus plus de 30 % des femmes non opérées. Le risque résiduel dépend du type d'intervention, c'est-à-dire de la persistance de tissu mammaire.

En cas de mastectomie, les femmes ont à choisir si elles désirent ou non une reconstruction mammaire dans le même temps. Les complications immédiates, des problèmes avec l'implant ou l'insatisfaction esthétique conduisent fréquemment à ré-intervenir.

Quatre études de cohorte et une étude cas-témoins, avec un recul de 10 ans à 15 ans, ont montré de manière concordante que l'ovariectomie bilatérale sans mastectomie diminue d'environ de moitié le risque de cancer du sein chez ces femmes à risque familial porteuses de mutation délétère. Une étude est en faveur d'une diminution de la mortalité, liée en partie à la réduction du risque de cancer de l'ovaire.

L'ovariectomie bilatérale rend stérile de manière définitive, et provoque une ménopause précoce, parfois accompagnée de troubles divers. Mieux vaut soulager ces troubles sans utiliser un traitement hormonal substitutif, en raison de son effet cancérogène connu sur le sein. Cependant, lorsque les troubles sont intenses, il n'est pas démontré qu'un traitement hormonal substitutif de courte durée augmente le risque de cancer du sein.

En pratique, la mastectomie bilatérale diminue fortement le risque de cancer du sein chez les femmes ayant des antécédents de cancer du sein familial et porteuses d'une mutation génétique délétère. Une autre option est l'ablation des ovaires, qui diminue seulement partiellement le risque de cancer du sein, mais réduit le risque de cancer de l'ovaire, à la fois plus dangereux mais moins fréquent que le cancer du sein. Une dernière option est d'en rester à une surveillance clinique, mammographique, échographique ou par image par résonance magnétique (IRM), et de n'aller plus loin qu'en cas de résultat alarmant ; mais avec une augmentation vraisemblable de la mortalité à long terme. La décision n'appartient qu'à la patiente concernée.

©La revue Prescrire 1er novembre 2007
Rev Prescrire 2007 ; 27 (289)  : 840-843
(30 références).