Les abonnés à la revue Prescrire ont désormais l'assurance de pouvoir actualiser leurs connaissances en s'appuyant sur une documentation actualisée, régulière, sur ce sujet thérapeutique important.
Pas un simple "mémento" des "gestes à faire" ou "à ne pas faire". Mais une véritable documentation professionnelle indépendante, respectueuse du soignant et de sa capacité à effectuer ses propres analyses, et à partager avec le patient, en confiance, une décision fondée, prise en connaissance de cause.

Priorité à ce qui est utile pour soigner correctement
La liste des interactions médicamenteuses retenues dans ce Supplément a été volontairement limitée aux interactions qui ont un impact clinique tangible, avéré ou vraisemblable, compte tenu des données disponibles et des incertitudes qui les entourent. Nous n'avons pas retenu les diverses interactions médicamenteuses à conséquence purement pharmacocinétique, sans impact clinique prévisible.
Sauf exceptions, nous n'avons pas retenu les associations décriées ici ou là, et pour lesquelles l'expérience clinique a montré que l'association est sans risque particulier.
Les exceptions portent sur quelques cas flagrants d'idées fausses qui perdurent malheureusement dans des listes d'interactions en France : par exemple, l'association anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) + dispositif intra-utérin (stérilet), qui en réalité ne diminue pas l'efficacité contraceptive.

Le patient au centre des préoccupations
Le patient, ses caractéristiques, sa(ses) pathologie(s) pour laquelle(lesquelles) il est traité, sont au centre de la démarche globale de prévention des effets indésirables par interactions médicamenteuses.
Et de ce fait, les principaux chapitres de ce Supplément abordent les interactions par types de patients atteints par telle ou telle affection. Deux brefs chapitres initiaux présentent des concepts et des principes de base (pages 5 à 9), et d'autre part des fiches apportent des éléments explicatifs communs à diverses interactions.

Une présentation standardisée des chapitres
Face à un patient particulier, la "démarche interactions" exige un raisonnement en plusieurs étapes avant d'ajouter, ou d'ôter, un médicament à ceux que le patient prend déjà, sur prescription ou en automédication, ou avant d'examiner une ordonnance au moment de la dispensation. Chaque chapitre est donc structuré de manière identique, de façon à faciliter cette démarche.
L'introduction présente schématiquement les problèmes qui se posent : le type de patients concernés ; le retentissement de l'affection ; les médicaments habituellement utilisés dans le traitement.
Sont ensuite exposés les médicaments qui interagissent avec l'affection elle-même, et influencent le traitement même en l'absence d'interaction avec un autre médicament. Cet aspect du problème est un élément important de l'adaptation du traitement.

Pour comprendre : éléments-clés du métabolisme et du profil d'effets indésirables
Chaque groupe de médicaments concernés est ensuite étudié. Sont exposés d'abord les éléments qui permettent de comprendre et d'anticiper les risques d'interactions, car les conséquences cliniques des interactions découlent toujours soit d'une diminution ou d'une augmentation de l'activité thérapeutique du ou des médicaments considérés, soit d'une addition d'effets indésirables.
Les éléments-clés du métabolisme connu du médicament considéré permettent de prévoir les principaux risques d'interaction d'ordre pharmacocinétique.
Le profil d'effets indésirables du médicament considéré permet de prévoir les additions d'effets indésirables et les conséquences cliniques des interactions.

Priorité aux interactions les plus importantes
Les interactions présentées sont classées selon le mécanisme, dans la mesure où il est connu. Les paragraphes s'enchaînent dans un ordre adapté à chaque médicament, de façon à mettre en avant les interactions aux effets les plus importants. Exemple : addition d'effets indésirables ; puis diminution ou augmentation de l'effet du médicament associé ; puis diverses interactions d'ordre pharmacocinétique.
Pour chaque affection, les médicaments sont présentés dans un ordre de pertinence clinique, en commençant par les médicaments dont le rôle est important, le mieux validé, et en terminant par les médicaments ayant un rôle secondaire voire non étayé dans l'affection.
Puis sont exposés les risques liés à des associations de médicaments couramment réalisées pour traiter l'affection considérée : par exemple, les associations de médicaments antidiabétiques, ou antiasthmatiques.
Pour exprimer les mesures à prendre, ont été pris en compte le bénéfice clinique de ces associations, et le stade de la maladie auquel il est justifié de réaliser ces associations ; les associations qui n'ont pas de raison d'être, ainsi que les associations qui exposent à des risques majeurs, sont signalées.
Pour clore l'exposé, et faciliter une mémorisation minimale en cas de feuilletage rapide du Supplément, chaque chapitre se termine par des points-clés : quelques points que la Rédaction considère comme particulièrement importants à mémoriser et à transmettre, y compris pour les patients.

Références non apparentes
Ce Supplément est une synthèse concise. Pour faciliter la lecture, nous avons choisi de ne pas faire figurer précisément les références de chaque assertion. Mais les assertions sont tirées de la revue Prescrire (jusqu'au numéro 258), du "Martindale" 34e éd, ou du "Stockley" 6e éd. Ces sources permettent de retrouver les données primaires, via leurs index, et de s'y reporter.

Tout en DCI
La dénomination commune internationale (DCI) est la seule utilisée dans ce Supplément ; les noms de marque n'y figurent pas. Les lecteurs peuvent retrouver les noms de marque dans la revue Prescrire ou dans des catalogues appropriés, par exemple pour la France, dans la "section bleue" du début du Dictionnaire Vidal. Pour la Belgique, le site internet du Centre belge d'information pharmacothérapeutique permet de connaître un grand nombre de noms de marque à partir des DCI, à l'adresse http://www.cbip.be. Pour la Suisse, il en est de même avec le site du Compendium suisse des médicaments, en particulier à l'adresse http://www.kompendium.ch/Search.aspx?lang=fr pour les DCI en français.
Les médicaments retenus dans ce Supplément sont principalement ceux commercialisés en France. Certains médicaments non commercialisés en France, ou qui ont cessé de l'être, sont cités s'ils sont largement utilisés dans d'autres pays, ou s'ils figurent dans des recommandations internationales. C'est le cas par exemple des cromones dans l'asthme.

"Mesures à prendre", au cas par cas
Face à une possible interaction, il y a peu de certitudes. Les données d'évaluation clinique comparative sont quasi absentes. Les mesures à prendre dépendent du bénéfice prévisible de l'association médicamenteuse envisagée, du niveau de risque d'effets indésirables encouru (gravité, fréquence), et de facteurs liés au patient ou à son entourage. Certains risques sont acceptables, si le patient, son entourage, les soignants sont en mesure d'assurer une surveillance efficace, de déceler les premiers signes cliniques ou paracliniques, et d'agir en conséquence. Ce n'est pas toujours le cas, et cet élément doit être pris en compte.
C'est à chaque soignant qu'il revient de concevoir les mesures à prendre, cas par cas, avec les patients et en tenant compte de l'incertitude qui entoure l'ampleur de la plupart des interactions.
Dans un certain nombre de situations, la Rédaction a néanmoins exprimé des conseils, sous la forme de "Mesures à prendre", conçues comme des propositions positives, et pas seulement comme des messages d'évitement ou des "interdictions".
Les composantes de ces mesures sont en fait peu nombreuses :
- l'information du patient relative aux problèmes posés ;
- la surveillance clinique ou paraclinique à mettre en place, en particulier en cas de déséquilibre par arrêt d'une association équilibrée ;
- le choix d'un autre médicament, en tenant compte non seulement du moindre risque d'interactions, mais aussi de la balance bénéfices-risques du médicament dans l'affection traitée.
Ces "Mesures à prendre" proposées par la Rédaction sont exposées à divers niveaux des chapitres : soit globalement, pour un type d'interaction ou une classe pharmacologique ; soit ponctuellement, pour une interaction précise entre deux médicaments.

Peu de répétitions
C ette édition 2005 du Supplément est conçue pour faire face aux difficultés rencontrées chez des patients fréquemment soignés en pratique courante.
Chaque chapitre est en outre conçu pour permettre une lecture continue. Mais pour éviter un trop grand nombre de répétitions, chaque médicament, ou groupe de médicaments, n'est présenté en détail qu'une fois ; des renvois signalent les entrées pour les médicaments ou groupes de médicaments utilisés dans d'autres affections.
D'autres renvois concernent des conséquences cliniques communes à de nombreux médicaments (tels que les hypokaliémies, les hyperkaliémies, les hyponatrémies, le syndrome atropinique, etc.), et conduisent aux fiches qui figurent en annexe. Seules les listes des médicaments en cause sont éventuellement rappelées, à titre d'aide-mémoire.

Améliorer les éditions annuelles suivantes
Plusieurs situations cliniques n'ont pas été traitées dans cette édition 2005 du Supplément Prescrire "Interactions médicamenteuses - Comprendre et décider" : ainsi par exemple, vous n'y trouverez pas de chapitre "Anesthésie générale" ; seules quelques interactions majeures avec des médicaments utilisés en anesthésie sont citées dans les pathologies traitées. Les prochaines éditions du Supplément deviendront progressivement de plus en plus complètes.
Chaque interaction signalée dans cette édition sera réexaminée dans le cadre de la préparation des éditions ultérieures. Nous remercions donc à l'avance les utilisateurs de ce Supplément qui en signaleront les manques et les imperfections.

Les sources documentaires du Supplément
Depuis de nombreuses années, la Rédaction de la revue Prescrire effectue en permanence une veille documentaire dans le domaine des effets indésirables liés aux interactions médicamenteuses. De nombreuses informations ponctuelles et des synthèses sont publiées sur ces sujets dans la revue (a).
La 34e édition (2005) du "Martindale - The complete drug reference" (ouvrage britannique en anglais) est une autre source documentaire remarquable dans le domaine de la thérapeutique médicamenteuse (b). Parmi les multiples informations réunies dans cet ouvrage exceptionnel méthodiquement mis à jour, on trouve l'essentiel des effets indésirables liés aux interactions médicamenteuses.
La 6e édition (2002) du "Stockley" (ouvrage britannique en anglais) est également une source de référence dans le domaine des interactions médicamenteuses (c). L'information que délivre cet ouvrage est de qualité, pondérée, bien mise à jour, étayée par des références précises. Une version électronique mise à jour est disponible sur le site www.medicinescomplete.com (accès payant).
Pour réaliser ce Supplément "Interactions médicamenteuses - Comprendre et décider", la Rédaction de la revue Prescrire s'est appuyée essentiellement sur ces 3 sources documentaires majeures. Ce mode opératoire a permis d'effectuer de nombreux recoupements, entre ces sources et d'autres bases de données ne citant pas les références les étayant : feu le fascicule "Interactions médicamenteuses" du Dictionnaire Vidal français, et la liste des interactions médicamenteuses du British National Formulary (d).

Bonne étude et bons soins.

©La revue Prescrire 1er mars 2005
Rev Prescrire 2005 ; 25 (259 suppl.) : 3-4.
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Notes
a- Les lecteurs intéressés par ces textes peuvent s'en procurer les Compilations. 3 tomes ont jusqu'à présent été publiés : correspondant aux années 1995-1999, 2000-2001, 2002-2003. Bon de commande.
b- Cette 34e édition est présentée en détail dans le n° 259 de la revue Prescrire, pages 229-230.
c- Stockley I et coll. ''Drug interactions'' The Pharmaceutical Press, London 2002 : 1 080 pages.
d- Cette liste, une des meilleures à notre connaissance, peut être consultée sur le site internet du British National Formulary. Ce site internet a été présenté dans le Supplément de la revue Prescrire "Se documenter pour soigner - Choisir les bons outils" (Supplément au n° 245, p. 922, décembre 2003).