| Hypertension artérielle : les diurétiques en première ligne dans la plupart des cas |
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| Une méta-analyse de 42 essais cliniques le confirme : une faible dose de diurétique représente dans la plupart des cas le traitement de première intention de l'hypertension artérielle. |
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 Malgré
des données convergentes en faveur de certains diurétiques
et certains bêtabloquants en traitement de référence
de l'hypertension artérielle, des polémiques persistaient,
sur fond de concurrence commerciale (1). L'essai ALLHAT, publié
en 2002, a démontré que la chlortalidone, un diurétique
thiazidique, est l'antihypertenseur de choix en première ligne
pour prévenir l'insuffisance cardiaque et les accidents vasculaires
cérébraux (2).Une méta-analyse
publiée en 2003 a confirmé la supériorité
des diurétiques (3). Les auteurs de la méta-analyse
ont retenu l'ensemble des essais randomisés ayant comparé,
soit un antihypertenseur au placebo, soit divers antihypertenseurs
entre eux, publiés jusqu'à début 2003, et ayant
pris la morbi-mortalité cardiovasculaire comme critère
de jugement principal. 42 essais ont été retenus, représentant
au total 192 478 hypertendus, sans antécédent d'infarctus
du myocarde ni d'insuffisance cardiaque, et traités selon 7
modalités, dont le placebo.Les faibles doses
de diurétique (12,5 mg à 25 mg par jour de
chlortalidone ou d'hydrochlorothiazide) ont été plus
efficaces que le placebo pour réduire les complications cardiovasculaires,
et la mortalité totale. Aucun des autres antihypertenseurs
(bêtabloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC),
inhibiteurs calciques, alphabloquants, inhibiteurs des récepteurs
de l'angiotensine II, alias sartans) n'a été plus efficace
que de faibles doses de diurétique pour réduire la morbidité
et la mortalité cardiovasculaire. Au contraire, les comparaisons
sur les divers critères, diurétiques versus autres antihypertenseurs,
sont soit statistiquement en faveur des diurétiques, principalement
en prévention de l'insuffisance cardiaque et des accidents
vasculaires cérébraux, soit ne montrent pas de différence
statistiquement significative. Cette méta-analyse
permet une comparaison bêtabloquant versus faibles doses de
diurétique, qui n'avait pas été faite dans l'essai
ALLHAT. Par rapport aux bêtabloquants, les diurétiques
ont été associés à une réduction
statistiquement significative de l'ensemble des accidents cardiovasculaires.Cette méta-analyse,
qui a inclus les essais les plus récents (ALLHAT, ANBP2), peut
être critiquée car elle fait intervenir des comparaisons
indirectes entre essais. Elle confirme cependant le rôle central
des diurétiques dans le traitement de première ligne
de l'hypertension artérielle. C'est également la conclusion
des recommandations de mai 2003 du National Institutes of Health (NIH)
américain (4).En pratique, faute
de chlortalidone en france, le traitement initial de l'hypertension
artérielle est une monothérapie : 12,5 mg à 25
mg par jour d'hydrochlorothiazide, en surveillant la kaliémie.©La revue Prescrire 15 septembre 2003 |
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