Lorsque l'objectif de pression artérielle n'est pas atteint, une efficacité insuffisante du médicament n'est pas la seule cause possible. Divers autres éléments agissant sur la pression artérielle sont à envisager.

Une bithérapie expose à un risque accru d'effets indésirables et d'interactions médicamenteuses par rapport à une monothérapie.

Lorsque l'objectif tensionnel n'est pas atteint avec un diurétique thiazidique, ou en cas d'effets indésirables justifiant son arrêt, des comparaisons indirectes justifient de préférer une monothérapie en deuxième ligne avec par exemple, pour les patients âgés de moins de 60 ans, un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) (notamment captopril, énalapril, lisinopril ou ramipril), ou un sartan (losartan ou valsartan), ou l'amlodipine, ou un bêtabloquant (aténolol ou métoprolol).

Mieux vaut éviter les bêtabloquants chez les patients âgés de plus de 60 ans en raison d'un risque accru d'accident vasculaire cérébral par rapport aux autres traitements.

Ce n'est qu'en cas d'échec de plusieurs de ces monothérapies qu'une bithérapie est à proposer, minutieusement adaptée à chaque patient, en tenant compte des effets indésirables et des interactions médicamenteuses.

En troisième ligne non plus, les données issues des essais ne suffisent pas pour choisir une association plutôt qu'une autre. Le choix se fait en tenant compte des éventuels effets indésirables déjà survenus.

©Prescrire 1er mars 2008
Rev Prescrire 2008 ; 28 (293) : 196-199.