Revue Prescrire, eviter l'évitable, Solutions concentrées pour perfusion janvier 2006
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Gare aux confusions entre solutions concentrées
lors de perfusions
 
En retirant un médicament particulièrement dangereux d'une pharmacie de service hospitalier, on diminue le risque latent de l'employer par erreur à la place d'un autre médicament.
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Supplément spécial - décembre 2005

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La presse quotidienne régionale a rapporté fin 2005 le décès d'un homme de 47 ans au Centre hospitalier universitaire de Nancy (1,2,3). Receveur la veille d'un greffon rénal, le patient est décédé à la suite de la perfusion accidentelle d'une solution hypertonique de chlorure de sodium à 30 %, à la place du chlorure de sodium à 0,6 % prévu pour contrôler la diurèse.

La solution hypertonique de chlorure de sodium à 30 % est destinée au lavage in situ de kystes hydatiques ; mais les deux solutions disponibles dans l'établissement étaient incolores, conditionnées dans des flacons de verre pour perfusion de même contenance, et leurs étiquettes ont paru similaires.

Ce type d'erreur d'utilisation de solutés très concentrés est bien connu. En Grande-Bretagne, il n'est plus survenu d'effet indésirable grave lié au potassium injectable concentré après son retrait systématique des "pharmacies de service" (4,5).

En retirant un médicament particulièrement dangereux d'une dotation de service, on diminue le risque latent de l'employer par erreur à la place d'un autre médicament.

©la revue Prescrire 15 janvier 2006
Rev Prescrire 2006 ; 26 (268) : 25.

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Références
1- Labidi S "Erreur de médicament mortelle" L'Est Républicain 11 novembre 2005 : 1 page.
2- Nicolas MO "Erreur de perfusion ; un patient décède à Brabois" Le Républicain lorrain 11 novembre 2005 : 1 page.
3- Alibert M "Plainte contre le CHU de Nancy" L'Est Républicain 12 novembre 2005 : 1 page.
4- Prescrire Rédaction "Gare au potassium injectable concentré !" Rev Prescrire 2003 ; 23 (244) : 747.
5- Cousins D "Potassium chloride issues needs further clarification" BMJ 21 August 2005. Site internet http://bmj.com (sortie papier disponible : 2 pages).