Dans le domaine des
soins, l'analyse des dysfonctionnements et des erreurs n'est pas très avancée.
Il
y a sans aucun doute de multiples facteurs à cela. En premier lieu la difficulté
fréquente, pour un soignant, d'envisager qu'un échec ou un événement
indésirable soit lié à ses propres erreurs. Même
en s'efforçant de soigner le mieux possible, de nombreux facteurs personnels
peuvent se conjuguer, selon la personnalité de chaque soignant, pour dissuader
d'aller plus loin dans l'analyse : sentiment de honte certes, de toute-puissance
parfois, crainte de la stigmatisation, voire de la sanction pour d'autres, ou
encore auto-complaisance, etc. Sans
oublier l'ignorance, ni la propension à passer outre, face à la
nécessité de s'occuper des autres patients, et à un rythme
de travail souvent élevé. Les
soins sont également de plus en plus complexes, faisant intervenir davantage
de soignants, d'équipes, de structures de soins, de dispositifs et de technologies
à risque, de fausses sécurités. Avec, à la clé,
la multiplication des erreurs possibles et une dilution des responsabilités. En
excluant toute recherche de solution à ces erreurs, le silence n'a rien
de protecteur : il expose les patients à des risques d'effets indésirables
récurrents et à une iatrogénèse pourtant évitable. Prescrire
met désormais à la disposition de ses abonnés un moyen de
sortir de cette inertie délétère grâce au programme
Éviter l'Évitable. Ce programme comprend : le signalement et
l'analyse approfondie et structurée d'erreurs ou de circonstances risquant
de conduire à l'erreur (les "échappées belles"),
en toute confidentialité ; l'exploitation de ces données, une
fois rendues anonymes, pour en partager l'expérience avec la communauté
des soignants abonnés à Prescrire, et plus largement contribuer
à la sécurité des patients. Qui
n'a pas fait d'erreur ? Éviter que des erreurs analogues ne surviennent
à nouveau, n'est-ce pas contribuer à consoler le souvenir des erreurs
passées ? Permettre
aux abonnés de partager leurs expériences pour construire des solutions,
sans jugement, en confidentialité, telle est la philosophie du programme
Éviter l'Évitable. Osons
en parler ensemble. ©La revue Prescrire 1er octobre
2007 Rev Prescrire 2007 ; 27 (288) : 721. |