Dans le diabète de type 2, les seules données comparatives dont on disposait jusqu'alors pour fixer les valeurs d'HbA1c à atteindre  provenaient de l'essai dit "UKPDS" (1,2). Dans cet essai, les complications cliniques du diabète ont été plus rares dans le groupe où le traitement était le plus strict, aboutissant à une HbA1c médiane de 7,0 %, que dans le groupe traitement moins strict, qui a eu une HbA1c médiane de 7,9 % (2). Mais il n'y a pas eu de différence statistiquement significative entre ces deux groupes en termes de mortalité totale ni de complications cardiovasculaires (2).
Appuyés sur diverses extrapolations, plusieurs guides de pratique clinique, dont, en France, celui de la Haute autorité de santé (HAS), recommandent de viser une HbA1c inférieure à 6,5 %, voire inférieure à 6 %, pour la plupart des patients (3). Cette attitude réduit-elle la mortalité ? Un essai dit "Accord", interrompu début 2008, apporte des éléments de réponse (4,5).

L'essai randomisé dit "Accord" est un essai ayant pour objectif de comparer deux stratégies de contrôle glycémique du diabète, en termes de prévention des accidents cardiovasculaires : "traitement intensif" visant à obtenir une HbA1c inférieure à 6,0 %, versus "traitement usuel" visant une HbA1c entre 7,0 % et 7,9 %. L'essai a été financé principalement par un organisme public des États-Unis d'Amérique. Il n'a pas été mené en aveugle. Dans chaque groupe, le choix des médicaments antidiabétiques était libre (4).

L'essai a été interrompu prématurément en raison d'un surcroît de décès (5,6). Au cours d'un suivi moyen de 4 ans, la mortalité totale a été de 1,4 % dans le groupe "traitement intensif", versus 1,1 % dans le groupe "traitement usuel". Soit, en moyenne, chaque année, 3 décès supplémentaires pour 1 000 patients auxquels était fixé l'objectif d'une HbA1c inférieure à 6,0 % (5,6).

Selon des analyses préliminaires, le surcroît de mortalité observé dans le groupe "traitement intensif" n'a pas semblé lié à un médicament ni à une association de médicaments en particulier. Il ne semble pas non plus lié à des épisodes d'hypoglycémie sévère (5,6).

D'une manière générale, évaluer l'effet d'un traitement uniquement sur des critères intermédiaires fait courir le risque d'être déconnecté des réalités cliniques (7).

En attendant une publication plus précise des données de l'essai Accord, notamment celles concernant les traitements médicamenteux dans chaque groupe, les informations disponibles en février 2008 incitent à ne pas viser une HbA1c inférieure à 6 % chez les patients diabétiques de type 2 (a).

Viser une HbA1c autour de 7 % reste raisonnable pour prévenir la microangiopathie. Pour prévenir les accidents cardiovasculaires et réduire la mortalité des patients diabétiques de type 2, mieux vaut utiliser la metformine en première ligne chez les patients en surpoids, et privilégier d'autres mesures, notamment l'arrêt du tabac, le traitement de l'hypertension artérielle et, le cas échéant, le contrôle du LDL-cholestérol.

À suivre, lorsque les données seront publiées en détail.

©Prescrire 15 avril 2008
Rev Prescrire 2008 ; 28 (294) : 285-286.
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Notes
a- Un essai dit "Advance", terminé en janvier 2008, a comparé un objectif d'HbA1c < 6,5 %, obtenu notamment à l'aide de gliclazide, versus "contrôle usuel", chez des patients diabétiques de type 2 ayant un risque élevé d'accident cardiovasculaire. 11 140 patients ont été inclus et suivis pendant 5 ans en moyenne. Suite à l'interruption de l'essai Accord, les investigateurs de l'essai Advance ont diffusé un communiqué de presse faisant état d'analyses intermédiaires qui ne montreraient pas d'augmentation de la mortalité dans le groupe "< 6,5 %" de l'essai Advance, sans fournir de chiffres (réf. 8).
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Références
1- Prescrire Rédaction "Suivre les diabétiques de type 2. Des modalités bien codifiées, mais pas toujours évaluées" Rev Prescrire 2001 ; 21 (217) : 360-371 + (215) : II de couv.
2- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group "Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)" Lancet 1998 ; 352 : 837-853.
3- Prescrire Rédaction "Traitement médicamenteux du diabète de type 2 : l'Afssaps et la HAS font la part belle aux médicaments en vogue, sans tenir compte des réalités cliniques" Rev Prescrire 2007 ; 27 (283) : 389.
4- ACCORD "Protocol" May 2005. Site www.accordtrial.org : 169 pages.
5- National Heart, Lung, and Blood Institute "For safety, NHLBI changes intensive blood sugar treatment strategy in clinical trial of diabetes and cardiovascular disease" Communiqué de presse du 6 février 2008. Site www.nhlbi.nih.gov : 3 pages.
6- "National Heart, Lung, and Blood Institute"Accord telebriefing prepared remarks" 6 February 2008 :  Site www.nhlbi.nih.gov : 23 pages.
7- Prescrire Rédaction "Évaluer les bénéfices d'un traitement : d'abord les critères cliniques utiles aux patients" Rev Prescrire 2008 ; 28 (291) : 69-70.
8- The George Institute for International Health "Major international diabetes study does not confirm increased risk of death reported by US trial" Communiqué de presse du 13 février 2008. Site www.advance.trial.com : 2 pages.