Les noms commerciaux inventés par les firmes ne renseignent pas ou peu sur la composition des médicaments. Des noms commerciaux proches recouvrent des compositions différentes. Ils sont à l'origine de confusions qui exposent les patients à des effets indésirables graves et évitables.

Préviscan° au lieu de Permixon° : hémorragies. 2 observations d'hémorragies, survenues en France, à la suite d'une confusion entre Préviscan° et Permixon°, ont été publiées en détail. L'enquête a montré qu'il s'agissait d'une confusion au moment de la lecture de l'ordonnance. L'ordonnance manuscrite en noms commerciaux était peu lisible.Le patient ne savait pas qu'il prenait, par erreur, un anticoagulant.

Préviscan° au lieu de Preservision° : hémorragies. C'est une erreur de lecture d'une ordonnance bien écrite qui a été à l'origine de l'hospitalisation. La patiente a été transfusée et hospitalisée 17 jours.

En pratique : la DCI. Les divers procédés typographiques utilisables pour mieux différencier les noms commerciaux ne sont pas suffisants pour éviter des erreurs médicamenteuses aux conséquences cliniques parfois graves. Les dénominations communes internationales (DCI) ont l'avantage d'être moins nombreuses que les noms de spécialités, de comporter un ou plusieurs segment(s)-clé(s) qui renseigne(nt) sur la nature et les effets des substances, et d'être moins souvent impliquées dans des signalements de confusion de noms.

La DCI est un langage commun pour penser, prescrire, dispenser, utiliser les médicaments. En adaptant ensuite la communication à chaque patient.

©Prescrire 1er juin 2009
Rev Prescrire 2009 ; 29 (308) : 436.