La France est un pays de faible endémicité pour la tuberculose : on y enregistre actuellement environ 11 cas pour 100 000 habitants de tuberculose par an, dont moins de 2 cas pour 100 000 chez les enfants de moins de 15 ans.

Le BCG intradermique apporte une protection partielle des enfants
La vaccination par injection intradermique de BCG protège les jeunes enfants à environ 80 % contre le risque de tuberculose extrapulmonaire, principalement de méningite tuberculeuse. Elle paraît peu efficace contre la tuberculose pulmonaire, qui est la forme la plus fréquente et la plus contagieuse.

Chez les adultes, l'efficacité du BCG est incertaine, et au mieux modeste.

La vaccination par multipuncture n'a pas été évaluée sur des critères cliniques. Une moindre efficacité de la vaccination par multipuncture (Monovax°) par rapport à l'injection intradermique ne peut être exclue, alors qu'elle est la voie d'administration du vaccin la plus pratiquée en France.

Dans certains pays européens, l'interruption de la vaccination systématique par le BCG a été suivie d'une augmentation de quelques cas par an de méningite tuberculeuse.

Dans les pays de faible endémicité, en cas de contrôle tuberculinique postvaccinal négatif, ni les données d'évaluation clinique, ni les données épidémiologiques ne sont en faveur d'une efficacité de la revaccination.

Des effets indésirables du BCG surtout locaux et bénins, mais parfois graves
Les effets indésirables locorégionaux, ulcérations, abcès et adénites, sont le plus souvent bénins. Leur évolution est parfois prolongée au- delà de 3 mois. Les effets généraux sont rares mais graves : ostéite, bécégite disséminée, anaphylaxie.

Des facteurs de risque tiennent au vaccin et à son mode d'administration (voie intradermique, certaines souches, doses élevées). Il y a très peu de données sur la multipuncture.

L'expérience du vaccinateur diminue le nombre d'effets indésirables, notamment dans le cas de la voie intradermique.

Plus la vaccination est précoce plus elle entraîne d'effets indésirables. Le vaccin est parfois la cause d'infections disséminées graves par le BCG notamment en cas de déficit immunitaire congénital ou acquis (notamment l'infection par le HIV ou un traitement par des médicaments immunodépresseurs).

Les effets indésirables du BCG sont en partie évitables par le respect des contre-indications et une technique d'administration soigneuse.

Arrêter la vaccination systématique de masse
La stratégie vaccinale française par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) fait figure d'exception par rapport aux pays européens de même endémicité. Elle est l'une des plus lourdes au monde, notamment en raison du contrôle tuberculinique et de la revaccination.

L'efficacité du BCG est peu importante sur les formes contagieuses. Cette vaccination a des effets indésirables, surtout en cas d'immunodépression méconnue.

À titre individuel, la vaccination par le BCG des enfants à risque par leur environnement familial reste justifiée. L'injection intradermique à la seringue est préférable car mieux évaluée. Pour les autres enfants, on ne peut exclure que les risques liés à la vaccination par le BCG soient plus élevés que les bénéfices attendus.

La vaccination par le BCG des personnes travaillant en collectivité n'a pas d'effet sur la transmission de la tuberculose. Les personnes exposées professionnellement sont peu ou pas protégées par le BCG, et cette vaccination gêne l'utilisation du test tuberculinique à visée diagnostique des infections tuberculeuses.

Le Conseil supérieur d'hygiène publique de France a recommandé en 2002 de supprimer le contrôle tuberculinique postvaccinal et la revaccination des enfants et des professionnels ayant des obligations vaccinales. Il est justifié de suivre cette recommandation fondée sur les données actuelles, bien qu'elle soit pour le moment en contradiction avec la réglementation, qui mérite d'être modifiée.

Un arrêt plus large de la vaccination peut être envisagé, s'il s'accompagne d'un renforcement du dépistage de la tuberculose chez les personnes à risque, d'une surveillance épidémiologique et d'une prise en charge effective des patients infectés.

© La revue Prescrire 1er mai 2003
Rev Prescr 2003 ; 23 (239) ; 352-370.