Les conseils hygiénodiététiques, tels que les conseils de prévention cardiovasculaire, n'ont pas été évalués par des essais comparatifs dans cette situation, mais paraissent raisonnables : arrêt du tabac, arrêt ou modération d'une consommation d'alcool à risque, lutte contre l'obésité ou la sédentarité, réduction du sel et des graisses saturées de l'alimentation. Pour autant, les conséquences en termes de qualité de vie, notamment pour les personnes ayant une faible espérance de vie, sont à prendre en compte.

Après AVC ischémique sans cardiopathie emboligène, l'aspirine est l'antiagrégant le mieux évalué. À la posologie de 75 mg à 325 mg par jour, elle réduit le risque de récidive ou d'infarctus du myocarde, au prix d'un risque modéré d'hémorragie grave, et diminue la mortalité : elle évite environ 6 décès par an pour 1 000 patients traités.

Dans cette situation, les autres antiagrégants (clopidogrel, ticlopidine) et les associations d'antiagrégants n'ont pas une balance bénéfices-risques plus favorable que l'aspirine seule de manière clairement démontrée.

Après AVC ischémique avec fibrillation auriculaire, un traitement antivitamine K a eu une meilleure balance bénéfices-risques que l'aspirine dans un essai. Mais, dans des essais conduits après AVC sans cardiopathie emboligène, l'efficacité des traitements par antivitamine K a été similaire à celle de l'aspirine en termes d'efficacité préventive, et ils ont provoqué davantage d'hémorragies graves.

Dans des essais conduits après AVC ischémique ou hémorragique, des antihypertenseurs ont réduit le risque de récidive ou d'infarctus du myocarde, sans modifier la mortalité : la majorité des patients avaient une pression artérielle normale ou peu élevée avant traitement.

Dans un essai, pour un sous-groupe de patients ayant un antécédent d'AVC ischémique, la simvastatine a évité environ 6 accidents coronariens par an pour 1 000 patients traités, sans modifier le risque de récidive d'AVC.

Une endartériectomie carotidienne faite après un AVC ischémique expose à un risque immédiat de récidive ou de décès : au cours des principaux essais le risque de décès a été accru en valeur absolue d'environ 1 % et le risque de nouvel AVC ou de décès d'environ 4,5 % en moyenne. Après un suivi de 5 ans, la balance bénéfices-risques est clairement favorable lorsque la sténose carotidienne atteint 70 % à 99 %, évitant en 5 ans environ 16 récidives pour 100 patients traités. L'avantage est moins net lorsque la sténose carotidienne est entre 50 % et 70 % : l'endartériectomie prévient alors environ 8 récidives en 5 ans pour 100 patients traités.

L'angioplastie carotidienne avec pose d'endoprothèse est encore trop peu évaluée après AVC ischémique pour qu'on puisse préciser sa place dans la prise en charge.

Cette prévention secondaire ne résume pas les soins utiles après AVC ischémique : il faut aussi prendre en charge les séquelles neurologiques et psychologiques, éviter les complications tardives, et traiter les pathologies associées.

©La revue Prescrire 1er juin 2005
Rev Prescrire 2005 ; 25 (262) : 436-442 (45 références).