Prendre en charge les accidents vasculaires cérébraux | |||||||
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| La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) a évolué depuis quelques années, surtout pour les accidents ischémiques : avec une attitude plus interventionniste à la phase aiguë et une meilleure évaluation de certains traitements de prévention cardiovasculaire. |
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| Accidents vasculaires cérébraux :
le plus souvent ischémiques Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont ischémiques dans environ 80 % à 85 % des cas. Une cardiopathie emboligène (surtout la fibrillation auriculaire) est présente dans environ 20 % à 30 % des AVC ischémiques. Les principaux facteurs de risque d'AVC sont les facteurs de risque cardiovasculaire habituels. Les AVC sont souvent graves : un an après l'accident, la moitié des patients sont décédés ou restent invalides. Après un AVC, il existe un risque de récidive, plus élevé dans les premières semaines qui suivent l'AVC. Il existe aussi un risque accru d'accident cardiaque. À distance de l'AVC, le risque de nouvel accident cardiovasculaire est d'environ 7 % par an. Accident vasculaire cérébral : le bilan initial Le diagnostic d'AVC repose sur le scanner en urgence : à un stade précoce, il permet de reconnaître les hémorragies intracérébrales et d'éliminer les tumeurs et les hématomes sous-duraux, mais est souvent normal en cas d'AVC ischémique. À un stade précoce, l'IRM avec séquence de diffusion paraît utile en cas de symptômes minimes ou de signes de localisations multiples. Le bilan initial vise à compléter la recherche de diagnostics différentiels, à détecter des affections associées, et à évaluer le risque de récidives. En cas d'hémorragie intracérébrale, pour les patients jeunes, une artériographie est à discuter. Accident vasculaire cérébral ischémique : le traitement médicamenteux à la phase aiguë Des traitements antiagrégants ou anticoagulants réduisent les risques de récidive ischémique et d'embolie pulmonaire, au prix d'un risque de transformation hémorragique. Certains thrombolytiques réduisent les séquelles, au prix d'un risque immédiat et important d'aggravation et de décès par transformation hémorragique. Dans les essais, l'utilisation systématique de différents traitements à visée neuroprotectrice (inhibiteur calcique, hémodilution, magnésium injectable, oxygénothérapie ou autre) n'a pas réduit le risque de décès ou d'invalidité. L'hypertension artérielle est très fréquente à la phase aiguë des AVC, et régresse ensuite habituellement. L'utilisation des antihypertenseurs est limitée aux AVC avec hypertension artérielle sévère ou complication cardiaque. L'œdème cérébral est une cause importante de décès : ses traitements restent mal évalués. D'autres traitements sont proposés uniquement en cas de complications installées. ©La revue Prescrire 1er avril 2005 | |||||||
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