A priori, toutes les erreurs sont évitables ; c'est pourquoi il vaut la peine de s'y intéresser. Plus on reconnaît les erreurs, plus on les analyse, et mieux on les prévient, améliorant ainsi la qualité et la sécurité des activités humaines.

Traquer systématiquement les erreurs et, en amont, les facteurs de non-qualité, prend place depuis longtemps dans la culture de nombreuses entreprises, secteurs de la production de biens ou de services. On préfère monter dans un avion, ou donner à gérer son compte bancaire, avec une garantie de qualité de fonctionnement.

Le secteur sanitaire s'ouvre peu à peu à ces notions ; à reculons, inquiet, trop souvent obsédé par la peur de la "faute" et des procès. Trop souvent, les erreurs sont laissées dans le silence de l'oubli, de la négation ou de la culpabilité.

L'erreur est humaine dit-on. Elle s'avère aussi le plus souvent plurifactorielle, mettant en cause divers facteurs favorisants. Chaque erreur, chaque "échappée belle", recueillie et analysée, est riche d'enseignements. Et tous les acteurs peuvent en tirer des conclusions, pour mieux faire ensuite.

La démarche est du même type que celle de la prévention des infections liées aux soins ambulatoires : « (...) La prise en compte du risque infectieux lié aux soins s'inscrit dans une démarche globale d'amélioration de la qualité et de recherche de la sécurité qui mérite d'être intégrée dans tous les actes professionnels, étape par étape :
- organiser et standardiser les procédures mises en œuvre lors de chaque activité en pratique quotidienne ;
- identifier les défauts réels ou potentiels au cours de ces activités ;
- mettre en œuvre des mesures correctrices ou préventives ;
- évaluer l'efficacité de ces mesures et diffuser ces évaluations ;
- adapter en permanence les procédures en fonction des évaluations successives (...) » (Éditorial du Supplément au n° 212 de la revue Prescrire de décembre 2000).

Nous avons intérêt à parler, à étudier collectivement mes, tes, ses, nos, vos, leurs erreurs, afin de tirer profit de l'expérience ainsi acquise, et progresser vers des soins de qualité.

Ce Supplément "Éviter l'Évitable" montre qu'il est possible et utile, voire indispensable, de "tirer parti des erreurs pour mieux soigner".

Taire les erreurs serait une erreur. Commençons par éviter celle-là.

©La revue Prescrire 1er décembre 2005