Distinguer traitements ponctuels
et traitements au long cours Prendre
en compte les excipients à effet néfaste potentiel
Prendre en compte les facteurs
psychologiques La
non-bioéquivalence fait parfois courir un risque clinique
Une modification de l'aspect du médicament
risque de troubler le patient Prendre
en compte le choix du patient En
pratique : les limites pharmacothérapeutiques de la prescription en
DCI Distinguer traitements
ponctuels et traitements au long cours Les traitements ponctuels sont
le domaine de prédilection de la prescription en DCI. Lorsqu'un patient
a besoin d'un traitement ponctuel, de durée relativement courte, pour traiter
par exemple une infection aiguë, ou une douleur aiguë liée à
un traumatisme, l'essentiel tient dans le choix de la substance active et de la
posologie. On ne risque pas alors de perturber les habitudes thérapeutiques
du patient, ni de modifier des taux plasmatiques antérieurement stabilisés.
Lorsqu'il s'agit d'instaurer un traitement de longue durée, on se
retrouve dans la situation décrite ci-dessus : le patient n'a encore
jamais pris le médicament. On peut, comme pour un traitement ponctuel,
choisir une forme adaptée, vérifier l'absence de risque connu lié
à un excipient, écarter tout obstacle psychologique, et prescrire
en DCI. Lors du premier renouvellement du traitement, la prescription est
à reconduire si le médicament a été bien supporté
et a eu l'efficacité attendue. Elle peut, là encore, se faire en
DCI, mais divers arguments pharmacocinétiques, psychologiques ou pratiques
peuvent nécessiter de prescrire plutôt, sous son nom commercial,
la spécialité déjà prise par le patient, ou de dispenser
cette spécialité et pas une autre, même si l'ordonnance est
rédigée en DCI.
Prendre
en compte les excipients à effet néfaste potentiel
Chaque soignant connaît des patients (enfants ou adultes) que gênent
certains arômes ou odeurs. Pour aider alors à la bonne acceptation
du traitement, le prescripteur ou le pharmacien peut facilement exclure les spécialités
en contenant. Formes pharmaceutiques. D'autres
patients apprécient, pour des raisons personnelles, culturelles, religieuses
ou autres, des formes pharmaceutiques plus que d'autres : sèches plutôt
que buvables, crèmes plutôt que solutions topiques, formes non alcoolisées,
ou sans gélatine d'origine animale, etc. D'autres encore peuvent être
contrariés par le conditionnement d'un médicament : flacon
de collyre difficile à ouvrir, seringue doseuse peu explicite, etc.
Prescripteurs et pharmaciens doivent tenir compte de tous ces éléments,
tout en vérifiant que la forme préférée n'expose pas
à des risques inutiles : risques liés à une injection
intramusculaire plutôt qu'à une prise orale par exemple.
Excipients. Mises à part ces questions pratiques
ou de "confort", certains patients doivent éviter des excipients
tels que saccharose, alcool éthylique, sodium, potassium, par exemple (s'il
y a contre-indications ou risques d'interactions) ; ou encore certains conservateurs
tels que dérivés mercuriels ou ammoniums quaternaires en ophtalmologie,
sulfites par voie injectable, lanoline en application sur la peau, par exemple
(quand le patient a une allergie connue). Dans ces différents
cas, la DCI ne suffit pas forcément à définir correctement
le médicament adapté, exempt de tel ou tel inconvénient.
Il faut être plus précis. Et le plus simple peut consister alors
à choisir précisément une spécialité pharmaceutique
qui ne présente pas ces inconvénients.
Prendre
en compte les facteurs psychologiques La prescription en DCI peut éclairer
la plupart des patients ; ou même renforcer leur confiance dans un
médicament mieux connu, et dans les professionnels qui prescrivent et dispensent
ce médicament. Elle peut cependant en inquiéter d'autres, même
lors de traitements ponctuels. Le nom de marque d'une spécialité
déjà utilisée avec satisfaction par un parent peut avoir
un effet favorable et faciliter l'adhésion au traitement. À l'inverse,
les critiques de l'entourage sur tel autre nom de marque peuvent être à
l'origine d'une méfiance néfaste. Quand ces réticences s'avèrent
insurmontables, il peut être préférable pour le prescripteur
de désigner une spécialité précise, ou pour le pharmacien
de choisir, à partir d'une prescription en DCI, le nom de marque qui est
bien accepté par le patient.
La
non-bioéquivalence fait parfois courir un risque clinique
Les définitions de la bioéquivalence de deux médicaments
diffèrent en partie selon les sources, mais se rejoignent sur l'essentiel.
Ainsi, en France, le Code de la santé publique (article R. 5121-1) appelle
bioéquivalence : « l'équivalence des biodisponibilités »,
et biodisponibilité : « la vitesse et l'intensité
de l'absorption dans l'organisme à partir d'une forme pharmaceutique, du
principe actif ou de sa fraction thérapeutique destinée à
devenir disponible au niveau des sites d'action ». La stricte
bioéquivalence est rarement indispensable pour assurer la bonne continuité
d'un traitement. Mais, dans certaines situations, elle doit être recherchée
afin d'éviter un risque de surdosage (avec effets indésirables éventuels),
ou de sous-dosage (avec inefficacité éventuelle). C'est le cas des
médicaments à marge thérapeutique étroite et/ou chez
certains patients à risque particulier. Même si les publications
d'incidents liés à l'absence de bioéquivalence et ayant eu
un impact clinique tangible sont rares, les recommandations en vigueur dans de
nombreux pays convergent : soit éviter de changer de spécialité
pour ces médicaments et chez ces patients ; soit accompagner le changement
d'une surveillance accrue et d'une information du patient sur les risques encourus.
Certaines formes pharmaceutiques et voies d'administration ne permettent
pas facilement de démontrer une bioéquivalence par les méthodes
classiques. C'est notamment le cas lorsque les concentrations plasmatiques atteintes
sont faibles (avec des formes pour application locale ou des aérosols-doseurs
par exemple). C'est également le cas avec toutes celles qui impliquent
un apprentissage spécifique d'utilisation (par exemple les dispositifs
inhalateurs), qu'il serait regrettable d'imposer de façon réitérée
aux patients, et qui peut s'avérer source d'erreurs.
Une
modification de l'aspect du médicament risque de troubler le patient
Les détracteurs de la prescription en DCI citent souvent les personnes
âgées ou atteintes d'affections psychiatriques comme exemples de
patients chez lesquels tout changement de spécialité est risqué.
Il est possible en effet de perturber une personne non avertie, psychologiquement
fragile ou atteinte de troubles de la mémoire ou de l'attention, en changeant
ne serait-ce que la couleur des comprimés. Cependant, il revient toujours
aux prescripteurs, aux pharmaciens et aux autres soignants de porter leur attention
sur le niveau d'information de ces personnes, en tâchant de l'élever,
et sur la manière dont elles utilisent leurs médicaments. Même
si la prescription n'est pas en DCI mais en nom commercial, il faut expliquer,
surveiller et préparer aux changements de conditionnement, de couleur,
de forme, de sécabilité, etc. qui surviennent de temps à
autre, y compris pour une même spécialité. Ces changements
ne sont pas toujours clairement et largement annoncés par les firmes pharmaceutiques,
et requièrent beaucoup d'attention, notamment lors de la dispensation.
Prendre en compte le choix
du patient Il est normal qu'à partir d'une prescription en DCI
(ou en nom de marque), le patient lui-même puisse demander à choisir
parmi différentes spécialités contenant la même substance,
à la même dose, et pour la même voie d'administration, en exprimant
ainsi sa préférence en matière de forme, d'arôme, de
prix, etc. C'est par exemple le cas pour les antalgiques courants (une personne
peut ainsi préférer une certaine forme orale de paracétamol).
Il arrive également que des patients demandent des spécialités
dont ils savent le coût moins élevé. ©La
revue Prescrire 1er octobre 2005 |