En avril 2008, en France, la Commission de la transparence a réévalué l'amélioration du service médical rendu (ASMR) par la pioglitazone (Actos° - Takeda), un antidiabétique oral du groupe des thiazolidinediones (alias glitazones), dans les deux premières indications pour lesquelles elle a été autorisée : le traitement du diabète de type 2, d'une part, en association soit avec la metformine chez les patients obèses, soit avec un sulfamide hypoglycémiant lors d'échec ou d'intolérance à la metformine, et d'autre part, en monothérapie de deuxième ligne (a)(1,2,3).

Absence d'amélioration et prix élevé. La Commission a notamment pris en compte : les résultats de l'essai Proactive (b), montrant l'absence de bénéfice clinique de la pioglitazone en prévention cardiovasculaire secondaire par rapport au placebo (1,4) ; les risques accrus d'œdèmes maculaires, de fractures osseuses chez les patientes (c), qui sont venus s'ajouter entre autres aux insuffisances cardiaques, hypoglycémies et œdèmes sans insuffisance cardiaque (1,5,6).

La Commission de la transparence a logiquement conclu à l'absence d'ASMR (ASMR V) d'Actos° « dans la prise en charge des patients diabétiques de type 2 traités en monothérapie ou en bithérapie orale par rapport aux antidiabétiques oraux actuellement disponibles » (1). En 2004, cette ASMR avait été cotée mineure (ASMR IV) (1).

Malgré cette révision à la baisse de l'ASMR en avril, Actos° reste commercialisé à un prix élevé début octobre 2008 : 30,10 € les 28 comprimés à 15 mg et 42,37 € les 28 comprimés à 30 mg, remboursables à 65 % par la Sécurité sociale.

En pratique. Pour réduire la morbimortalité des patients diabétiques de type 2, le traitement médicamenteux de première ligne repose sur un antidiabétique oral d'efficacité clinique démontrée : la metformine (Glucophage° ou autre) en cas de surpoids, et le glibenclamide (Daonil° ou autre) sinon (4,7). Fin 2008, dans le diabète de type 2, les raisons de ne pas utiliser les glitazones s'accumulent. L'ASMR de la rosiglitazone (Avandia°), l'autre glitazone commercialisée en France, est en cours de réévaluation, mais sa balance bénéfices-risques n'est pas meilleure (8).

Que faut-il de plus pour que les autorités de santé décident de retirer les glitazones du marché ?

©Prescrire 1er novembre 2008
Rev Prescrire 2008 ; 28 (301) : 818.
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Notes
a- Actos° est aussi commercialisé pour le traitement de deuxième ligne du diabète de type 2, soit en association avec l’insuline, soit en association avec metformine + sulfamide hypoglycémiant (réf. 9).
b- Nous avons analysé cet essai en 2005 (référence 4).
c- Le risque de fracture osseuse chez les femmes prenant une glitazone est par ailleurs enfin signalé dans les RCP d’Actos° et de Competact° (association à doses fixes pioglitazone + metformine) (réf. 10).
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Références
1- HAS - Commission de la transparence “Avis-Actos” 2 avril 2008 : 16 pages.
2- Prescrire Rédaction “rosiglitazone-Avandia°, pioglitazone-Actos°. Deux nouveaux antidiabétiques oraux trop peu évalués” Rev Prescrire 2002 ; 22 (231) : 569-577 + (232) : II de couv.
3- Prescrire Rédaction “pioglitazone-Actos°, rosiglitazone-Avandia°. En monothérapie de deuxième ligne : non justifiée par l’évaluation clinique” Rev Prescrire 2005 ; 25 (259) : 175-179.
4- Prescrire Rédaction “Pioglitazone en prévention cardiovasculaire secondaire : pas de bénéfice clinique” Rev Prescrire 2005 ; 25 (267) : 851-852.
5- Prescrire Rédaction “Glitazones : fractures” Rev Prescrire 2007 ; 27 (285) : 509.
6- Prescrire Rédaction “Insuffisance cardiaque et diabète de type 2” Rev Prescrire 2008 ; 28 (294) : 284.
7- Prescrire Rédaction “Ni seules, ni associées : pas de glitazones pour les patients diabétiques” Rev Prescrire 2007 ; 27 (283) : 333.
8- HAS - Commission de la transparence “Ordre du jour” 16 juillet 2008 : 2 pages.
9- “Actos°”. In : “Dictionnaire Vidal” Vidal, Issy-les-Moulineaux 2008 : 28-30.
10- “Actos°” et “Competact°”. In : “Dictionnaire Vidal-suppl. mai 2008” Vidal, Issy-les-Moulineaux 2008 : 12-13 et 38-41.